Bilijarna hipertenzija i akutni kolecistitis

Video: Rad jetre: diskinezije, kolecistitis, kolelitijaza, hepatitisa, steatoza, steatohepatitisa, fibroza, ciroza?

Trenutno kirurgija kod akutne Kolecistitis su postali češći u hitne operacije, a prema nekim statističari, veći od broja operacija u akutna upala slijepog crijeva. Ovaj trend će se vjerojatno nastaviti u sljedećem desetljeću, što je tipično za domaće medicine.

Ne smanjuje broj kompliciranih oblika kolelitijaza, čija frekvencija je 35%. Većina pacijenata - osobe sa srednjim i starosti, s različitim oboljenjima.

Glavni tip operacije je provedeno za akutni kolecistitis je kolecistektomija, dopunjen indicije korekcije bolesti žučnih putova. Međutim, rezultati poslovanja u hitnim kliničkim situacijama ne može se smatrati zadovoljavajućim - previsok postotak postoperativnih komplikacija i smrtnosti.

Nadalje, dugoročni rezultati poslovanja kada destruktivni Kolecistitis tako da više od 10% pacijenata podvrgnutih ponovljenih intervencija.

Moderna povijest kirurškog liječenja Kolecistitis Ima 120 godina od vremena kada je, 1882. godine, izvedena je i prva kolecistektomija Langebuh.

Do sada, njegov izraz „žučni mjehur ne bi trebao biti uklonjen jer sadrži kamenje, već zato što stvara ih”, smatra dogmi, a glavna metoda liječenja je kirurško calculous Kolecistitis. Konzervativni metode može se smatrati pomoćni i čisto palijativna.

Iskustvo fakultetu kirurške klinike u Volgograd akademije medicine u liječenju žučnih kamenaca bolesti i njezinih komplikacija u rasponu više od 35 godina: od 1965. godine, kada je odjel bio na čelu gorkovchanin DL Pikovsky iz bolnice BA Kraljica, obranio je doktorsku disertaciju na temu „komplicirano Kolecistitis i kirurško liječenje” i koji je iza sebe iskustvo poznatog kirurške škole.

Tijekom godina koje proizvodi više od 11 000 operacija na bilijarnog trakta, provodi se u skladu sa strogim jedinice razvijene pod utjecajem ideja osnivača ruskog joint venture bilijarne kirurgije. Fedorov, čiji je rad postao glavna smjernica za lokalne kirurga za liječenje žučnih kamenaca bolesti.

Monografija JV. Fedorov „Žučni kamenci i operacije žučnog sustava” je objavljen dva puta: 1918. i 1934. Posljednji izdanje objavljeno je neposredno prije smrti poznatog kirurga, te se može pretpostaviti da su sve najvažnije u kirurgiji autora bilijarnog trakta uspio predstaviti.

Ova knjiga sadrži ne samo i ne toliko rezultate posebnim studijama kao odraza velikog kirurga, veliki učenjak, mudar liječnik o problemima žučnih kamenaca bolesti.

Moguće je naći dobar savjet i praktičnu kirurgije Regionalna bolnica i rasijanja sjajnih ideja i misli o određenoj kliničkoj situaciji, polemički žar i promišljena analiza slučaja. Nemoguće je precijeniti važnost ove knjige za formiranje operacije žučnog trakta u našoj zemlji.

„Upalni eksudata na izlazu iz zatvorenog porasta tlaka mjehura brzo u svojoj šupljini je osobito snažan rizik začepljenja dana. cystici u akutnoj kolecistitis i veoma virulentnog infekcije. Zatim, kao rezultat brzo napredovanje degeneracije zidovima mjehura (njegova krhkost i formiranje nekrotičnog područja i čireva na pozadini kamene blokade je naglo porasla intravezikularnog tlaka, što može dovesti do mokraćnog mjehura perforacije!). "

Ove izjave zajedničkog pothvata. Fedorov postala osnova za razvoj teorije žuč hipertenzije i, posebno, stanje akutnog opstruktivne kolecistitis (Pikovsky DL, 1964).

Prema ovoj odredbi, pritisak u žučni mjehur na destruktivne Kolecistitis uvijek povećava. Dokazi ukazuju da je stanje kada je nakon akutne okluzije cistične voda i povećana, tlak destruktivni proces ne razvije (Release, edem), ali na razvivshemsya destruktivne pritiskom procesa je uvijek visoka.

Tek od opstrukcije cistične kanal postoji stvaran rizik od infekcije i aktivaciju razgradnje žučni mjehur. Glavna poteškoća je nesposobnost za predviđanje bolesti: hipertenzija može brzo postići veliki velichin- infekcija može manifestirati jasno od samog početka, a malo kasnije, kad bi generalizovannoy- ove komplicirajuÊi faktori su često u pratnji dekompenzacije popratnih bolesti.

Teorijski i kliničke studije VV Vinogradov, Yu Dederer, EI Halperin, DL Pikovsky, njihovi učenici i sljedbenici su pokazala da, u biti, pojam žučnih hipertenzija uključuje patogenezu svih oblika komplicirano kolecistitis.

To je okidač za nastanak razornog kolecistitis, kolangitis, žutica, upala gušterače, iako je razlog - okluzija od bilijarnog sustava na različitim razinama - mogu biti povezane s kamenjem i drugim poremećajima žuči, s mišićnom aparata ožiljaka.

S razvojem teorije žučnih pristupa hipertenzija i stavova na akutni kolecistitis se znatno promijenila. YM Dederer et al. uspostavili izravnu vezu između razine tlaka u žučnom mjehuru i stupanj degradacije svom zidu: Što je veći pritisak, izraženijeg propadanja.

Mikrocirkulaciju poremećaj smanjuje prodor tkiva soprotivlyamosti infekcije u dublje slojeve zida i šire.
Važnu ulogu u progresiji patoloških procesa u destruktivne Kolecistitis igra intravezikalnu bakterijske flore.

Povreda protoka žuči tijekom obturacije ili vaskularne ishemije dovodi do brzog razvoja ne samo patogenih, ali oportunistički bakterija. Kao rezultat toga, tlak u žučni mjehur povećava čak i više, su preduvjeti za penetracija ekstrapuzyrno infekcije.

Bakterijska kontaminacija žučni mjehur žuč, u skladu s različitim autorima, varira od 40 do 90%, s bakteriobiliya povećava ovisno o vremenu obturacije. Tu je svaki razlog da vjerujemo da abacterial usjevi su zbog nepravilnosti u tehnikama istraživanja u standardnim uvjetima i na tih promatranja je anaerobna infekcija.

Određenu ulogu u patogenezi akutnog kolecistitisa uzeti vaskularne promjene u zidu žučnog mjehura. Do cirkulatorni poremećaji u mjehuru zbog cistične tromboze arterije, odnosno aterosklerotskih promjena ovisi o tempu razvoja upale i bolesti ozbiljnosti.

Posljedica vaskularnim poremećajima su nekroza i probijanje stijenke. U starijih bolesnika s vaskularnim poremećajima povezanim s promjenama povezanih sa starenjem može uzrokovati razvoj destruktivnih oblika kolecistitisa, ali čak iu tim slučajevima, cistične kanal je punjena upaljeno tkivo i sluz.

Pojam „kolecistitis” kombinirana gotovo sve upalne bolesti kanala žuči i žučnih, polazeći od osnovne postulat primarne patologije žučnog mjehura i žučnog kanala sekundarne ozljede.

Akutni kolecistitis treba smatrati klinički situaciju u kojoj se pacijent prvi put u životu, ili pate od kroničnih (U apsolutnom većinom calculous) kolecistitis nastaje karakterističan napad.

Ovdje je uputno donijeti joint venture klasifikaciju. Fedorov, poslužio je kao osnova za sve moderne klasifikacije:

1. Akutni kolecistitis s primarnim ishodima u:

a) potpuni oporavak;
b) primarni vodenu bolest;
c) sekundarni upalni vodena bolest.

2. Kronični periodičan jednostavan kolecistitis.

3. komplicirano ponavljajućeg kolecistitisa dijele se na:
a) gnojni kolecistitis, navodit će se, da je neprikladna, naziva akutni Empijem mjehura;
b) ulcerativni kolecistitisa;
c) gangrenoznog kolecistitis;
d) akutna ili kronična gnojnog nakupljanje u mjehuru.

4. skleroza sa mjehurić skupljanja i zadebljanje stijenke mjehurića kalcifikaciju.

5. aktinomikoza mjehur.

6. Tuberkuloza mjehur.

Upale žučnih

1. subakutni kolangitis.

2. Akutna kolangitis.

3. gnojni kolangitis.

Očito je da moderna kirurgija, imaju prije ove klasifikacije, ne samo da uči osnove, ali i nužno izvesti stavove osnivača o stanju tehnike i vlastitog iskustva.

Briljantna primjer analize povijesnog aspekta problema je članak prof DL Pikovsky „Ideje i mišljenja SP. Fedorov kao osnova za formiranje i razvoj teorije žuč hipertenzije”, napisan 1979. (Zbornik VGMI, T. 32, br. 2).

Na temelju odredbi joint venture klasifikaciji. Fedorov, u našoj klinici je razvio „taktičku shemu liječenja akutnog kolecistitisa”, čiji je cilj bio stvoriti jedinstven pristup u pružanju hitne i planirani kirurški njegu (sl. 1).

33.1.jpg

Sl. 1. Formiranje dijagram liječenje akutne kolecistitis

U ovom programu akutni kolecistitis podijeljen u nekompliciranim (jednostavnom) i kompliciran. U nekomplicirane upale kolecistitis ne ide dalje od žučni mjehur ne primjenjuje bilo kroz zid ili kroz kanale. Ovaj oblik bolesti javlja se u obliku jednostavnog akutnog kolecistitisa.

Akutni jednostavni (katara) Kolecistitis karakterizira klinici tipičnom bilijarne kolike, žučni mjehur nije povećana, a svi ostali simptomi su umjerene. Kada pokrenut početkom u ispravnom liječenju napadaja, najčešće lako spojiti. Pitanje kirurško liječenje je riješen rutinski nakon dijagnoze.

Svi ostali oblici akutnog kolecistitisa može kombinirati pod pojmom „komplicirano kolecistitis”. Patogeno opravdan činjenicom da je glavni razlog za njihov razvoj iznenada ili postupno se javljaju žuč hipertenzije.

Akutni kolecistitis uzrokovana iznenadnim opstrukcije cistične kanal, je temelj svih destruktivnih oblika i komplikacija. Samo od tog trenutka postoji realna opasnost od infekcije i uništenje mjehura. Mi formulirati tu dijagnozu kao „akutno opstruktivne kolecistitisa”.

Predvidjeti tijek napada je teško dovoljno, ali je slijed razvoja lokalnih promjena dovoljno jasno, a sastoji se od sljedećih komponenti:

1) cistične kanala opstrukcije;
2) oštar porast tlaka u žučnog mjehura;
3) Žuč zastoj u posudama;
4) bakterioholiya;
5) uništavanje zidu mokraćnog mjehura;
6) infiltriranje;
7) lokalni i difuzna peritonitisa.

Proces se može razviti u tri pravca:

1. Otpustite mjehurić. Blokada mjehurića se pojavljuje u većini slučajeva zbog blokade u džepu ili Hartmann cistična kanala konkrementa. Spontano ili pod utjecajem konzervativne terapije kamena može kretati u smjeru distalnom u tijelo ili dno mjehura ili pasti u zajedničkom žučovoda. Balon se oslobađa iz sadržaja, žučne hipertenzije pojava mjehurića na nestajanja, pacijent postaje lakše.

U tom slučaju, tretman se održava do potpunog nestanka akutnih zbivanja, pacijent tada ispituje identificirati kamencem, žučni mjehur državne funkcije itd

2. hidrops žučnog mjehura. Kada malovirulentnoy infekcije ili njegov nedostatak, a zadržava sposobnost zida mokraćnog mjehura se daljnje rastezanje akutnog napada ishod može biti hydrocholecystis. Ovaj rezultat napad događa relativno rijetko (manje od 5% slučajeva).

Subakutni učinci patološki pratnji nestanka upale u zid mjehura. Mjehurić jasno opipljiva u desnom gornjem boli kvadranta i perifocal reakcije povuku.

Za dugo vremena (ponekad i nekoliko godina!) Žučnog mjehura može se truditi bolnogo- ali uvijek, prije ili kasnije događa pogoršanje. Zbog ove opasnosti edem mjehura je izravna indikacija za izborne operacije.

3. Razorno kolecistitis. Ako konzervativna terapija nije uspješna, oslobađanje se nije dogodilo, a od žučni mjehur razvija zarazne proces (koji se očituje vrućicom, povećanje leukocitoza, pojava simptoma peritonejsku iritacije), to znači početak destruktivne (apsces, gangrenozan) Kolecistitis s oštro i opasno povećanje tlaka.

Postupak je u tom slučaju postaje nepodesan za rukovanje i diktira usvajanje najhitnije mjere.

Ako u roku od 24 do 48 sati uz nastavak konzervativnom terapijom ne puštanje mjehurića (nema znakova upale povuku), potrebno je utvrditi prisutnost pacijenta destruktivne Kolecistitis.

U našoj klinici za akutne opstrukcije Kolecistitis (Ooh) radile 46,9% bolesnika, a pronašao svu destruktivnu upalu mjehura u različitim fazama razvoja. Treba napomenuti da je za izborne operacije oslabio nakon akutne opstrukcije Kolecistitis pojava čak i na 7,2% pacijenata istaknuo destruktivnu upalu, koja je u preoperativnoj razdoblju ne očituje.

Došli smo do čvrstog zaključka da, s obzirom na nepostojanje opstruktivne kolecistitis konzervativno liječenje učinak za određeno vrijeme opravdana indikacija za hitnu operaciju. Naravno, to ne znači da je nužno u svim slučajevima, to je izvan tih datuma dolazi perforaciju.

Ne manje od trećine pacijenata s intenzivne obrade posljednjem napadu još uvijek nije razriješen. Međutim, definitivno može reći da je u ovom trenutku nemamo razloge zbog kojih se prvi dan promatranja mogao predvidjeti ishod napada. Istovremeno daljnjeg promatranja (treći, četvrti, itd sata) često dovodi do kraja transakcije, upozorio je BA Petrov u 1965

Dakle, kod bolesnika s kliničkom slikom akutnog opstruktivne Kolecistitis otprilike svaki drugi potrebama kirurško liječenje za 1-2 dana nakon primitka. Međutim, mora se suzdržati, gdje je to moguće, djelovanjem tijekom noći, ako dužnost posada ne može u potpunosti osigurati sve potrebne pomoći. Naravno, ovo upozorenje ne odnosi na slučajeve s očitim znakovima peritonitisa.

Često je razlog za odgađanje operacije vezane su bolest i starost. Sa sigurnošću možemo reći da je to starije dobi, i pridružene bolesti u akutnim opstruktivne Kolecistitis treba potaknuti da kirurg ranijeg rada, kao brzo pogoršanje stanja pacijenta u bliskoj budućnosti može rezultirati da je operacija će biti odgođen ili čak nemoguće.

Ozbiljnost stanja pacijenta određuje intenzitet konzervativnu terapiju, koji je ujedno i predoperativne pripravak.
Teški skupina pacijenti s akutnim kolecistitis, žučnog hipertenzije komplicirano. Distribucija proces u ovom slučaju je kolne poteza.

U većini slučajeva, ovi bolesnici tijekom operacije Prikaži napredne žuči, cistične kanal i smanjenoga žučnog mjehura. Teško je odlučiti je li proširenje cistične kanal i žučni mjehur ožiljke posljedica zajedničkog žučnog kanala opstrukcije ili njegov uzrok.

Što je još važnije, međutim, činjenica da je takva značajna promjena za sobom povlači štoviše ozbiljne patologije jetre, razvoj u vremenu. Drugim riječima, takve promjene su moguće samo u dugoročno loše, često s nekoliko žutice u povijesti. Ulazak rastuće infekcije u blokadi žuči čini kritičnu situaciju.

Gnojni kolangitis, i više malih apscesi u jetri u slučaju kašnjenja, uz rad nisu rijetki. Potonji komplikacija je gotovo nemoguće izliječiti.

Jedan od razloga je zatvoren kanal stenoza papilarni, ožiljak ili ožiljak-upalne prirode. U ovom obliku hipertenzije, akutni žuči fenomen često se ne oslobađa od konzervativnih mjera. Međutim, ponovljene napadaje žutice sugerira da najvjerojatnije je kombinacija stenoze glavnih dvanaesniku papile (BDS) sa začepljenjem zajedničkog žučovoda kamenca.

Ova kombinacija izrazito nepovoljni, pa je prisutnost stenoze treba smatrati naznakom za operacije. U našim opažanjima BDS stenoza u akutnoj Kolecistitis identificiran je u 11,3%. Za usporedbu, u skupini ponovno operiran bolesnika s stenozom BDS obilježen je gotovo 40%, što odražava teškoće u dijagnostici procesa cicatricial u području tijekom početne intervencije.

Dio „pogled” stenoze, puno reoperation tog razloga dopustiti da inzistiraju na potrebi za rad na takvim pacijentima u specijaliziranim kirurškim odjelima.

Većina uzrok žuči hipertenzija choledocholithiasis. Kamenje su obično sekundarni podrijetla, tj choledoch migrirati kroz cistične kanala. Primarni stijene zajednički žučovoda su izuzetno rijetki i razlikuju se od porijeklu nedostatka kamena cistična izbrušena, mekoće. Njihov nastup je obično povezan s povredom prolaz žuči u terminalnom dijelu kanala.

S obzirom na ova dva faktora, choledocholithiasis i stenozom ponekad je teško odlučiti što je na prvom mjestu. dovoljno velik kamen može punjena svjetlarnik istovremeno rigidnost papila može uzrokovati kašnjenje u kamenom usta cijevi s žutice - vodeći simptom ove patologije.

Kada akutno nastala blokada zajedničkog žučnih kanalića sudbini pacijenta ovisi o prirodi infekcije i brzine pomoći. U prosjeku choledocholithiasis javlja u 19% bolesnika, a žutica prije operacije je otkriven u 28% slučajeva.

Treba napomenuti da je broj oboljelih od destruktivnog kolecistitis žutice ne uzrokuju povrede zhelcheottoka ali izgovara upalne i degenerativne procese u parenhima jetre, trovanje i Intrahepaticni kolestazi.

Ako choledocholithiasis i stenoza BDS napad žučovoda hipertenzija često ne uspijeva razbiti intenzivne terapije, kolangitis karakterizira veće težine i potrebe da donese odluku o hitnom kirurškom intervencijom. Kada kolangitis niskom prolaz žučnih kanala aktiviranih infekcijom, očigledno je upala osebujan rastavljivo, što je teško za odvod.

Postupak se proteže prema jetri, jetrene moguće proboj barijere bakterije ulaze u krvotok ili izgled holangiovenoznogo refluksa. Pokrenut postupak dovodi do Intrahepaticni stvaranja apscesa.

Kolangitis kao neovisni oblik bolesti je rijedak, često u kombinaciji s choledocholithiasis i stenoza BDS. U kratkom kolangitis nedostatka učinka konzervativnog liječenja je indikacija za hitnu operaciju oporavka poremećenog prolaz žučnih.

Kolecistitis komplicirano posebna skupina su pacijenti s akutnim cholecystopancreatitis. Po definiciji, Guy P. mult, akutni cholecystopancreatitis naziva bolesti u kojima je kombinacija akutnog kolecistitis s različitim oblicima i stadija lezija gušterače, bez obzira na redoslijed nastanka određenog patologije.

Činjenica da je većina tzv bilijarnog pankreatitisa počinje Kolecistitis, svjedoči o zakonitosti tog pojma. Generalizirani termin „akutno holetsistopankreatit” treba uključivati kombinaciju bilo kojeg oblika akutnog pankreatitisa sa bilo kojem obliku i upala žučnjaka koraku.

Etiopatogenetichesky Najznačajniji faktori rizika za akutnu holetsistopakreatita su male kamenje promjera manje od 5 mm, migriraju kroz napredne cistične kanal u choledoch i dvanaesnika, i fiksna BDS račun. Trenutno je prihvatio da je razvoj pankreatitisa pojaviti phasically u tri faze.

Prvi korak - enzimski-šok, naznačen time povećavanje enzimatske aktivnosti gušterače i kolapsa. Druga - gepatotsitolitichesky ili razaranja, karakterizirana nekrozom gušterače lezija i znakova stanicama jetre ili ikteričan anicteric podešenom zatajenja jetre. Treća faza - višestruki zatajenja organa na pozadini gnojnih procesa u gušterači sa krajnje lošom prognozom (Savelyev B.C.).

Moguće kombinacije kliničkih i morfoloških promjena u žučni mjehur i gušterača konvencionalno ograničeni na:

• u žučni mjehur:
- jednostavna akutna kolecistitis:
- akutne opstruktivne kolecistitisa;

• u gušterači:
- akutni pankreatitis edematous;
- akutni pankreatitis razaranja.

Formiranje raznih oblika akutnog kolecistitis, pankreatitis odvija na unakrsno vezivanje promjene u žučnog trakta i gušterače. Navedene uvjetne oblici određuju izbor liječenja, najvažniji princip koji bi trebao biti priznat i činjenica da je ekstra širok i radikalan zahvat žuči pankreatitis u uvjetima je ispunjen s razvojem opasne gnojnim i više organa komplikacija.

Na temelju toga, potrebno je pridržavati se najkonzervativniji kirurškog pristupa i samo u neizbježnim situacijama pribjeći kirurškoj intervenciji, s ciljem uklanjanja žuči hipertenzije i ograničiti razornu upala u gušterača.

Poželjno je radikalna operacija provodi nakon subakutnom.

Dijagnoza akutne kolecistitis On sadrži broj atributa koji se može opisati kao primarne i sekundarne.

Glavni ubrajamo:

1) karakterističan napad boli s tipičnim zračenja;
2) da su znakovi upale;
3) znakovi hipertenzija i poremećaji žuči prolaz.

Pomoćna - razvija simptome infekcije i povećanje trovanja:

1) groznica;
2) leukocitoza;
3) suhi ili debelo obložene jezika;
4) povraćanje žuči;
5) tahikardija.

Klinički simptomi akutnih opstrukcije kolecistitis su istražene. Najčešći od tih su ozbiljne bolove i napetost mišića u desnom gornjem kvadrantu, opipljiva žučnjak simptome Ortner i Murphy.

Prisutnost tih simptoma pouzdano označava opstruktivne kolecistitisa, i 25% slučajeva otkrivenih u stupnju apscesa ili gangrene iz žučnog mjehura. Međutim, brisanje i atipičnih simptoma, sličnost kliničke manifestacije s drugim poremećajima hepatopancreatoduodenal zone i drugih bolesti dovodi do dijagnostičke pogreške.

Jedan od najčešćih i pouzdane metode za dijagnosticiranje bolesti žuči je ultrazvuk (SAD).

Prednost metode u svom noninvasiveness, jednostavnosti i nedostatku kontraindikacije. Primjena ultrazvuka u kliničkoj dijagnostici stavio na novu razinu, Omogućio utvrditi ne samo činjenicu prisutnosti žučni kamenci, ali i procijeniti prirodu patoloških promjena u žuči i pancreatobiliary zoni.

Broj domaćih i stranih autora ocijeniti točnost ultrazvuka u dijagnostici akutnog kolecistitisa u 95,4-99,6%. Najtipičniji Ultrazvučni sadržanu u akutnoj kolecistitis uključuju: povećanje u veličini žučnog mjehura (više od 10 cm u duljinu i 4 cm u širinu), debljine stijenke (više od 3 mm), udvostručavanja i zamućenost u obrisima svojih zidova, prisutnost u lumen hyperechoic mulja i fiksni concrements u vratu, znakovi akutne promjene perevezikalnyh (u jetri i okolnog tkiva).

Pouzdan degradacija simptom smatramo udvostručenje krugova mokraćnog mjehura zid, njegova zadebljanja - frekvencija gangrenozan Kolecistitis seže 38%. Loše prognostički znak u dinamičnom ultrazvukom su progresija simptoma i pojave zamućenost od konture žučnog mjehura zid.

Tako tijekom operacije su otkrivene edem i infiltracije žučnog mjehura zid, a na gangrenoznog holetsistite- odred sluznice. Smatra se da je debljina stijenke 6 mm imaju oblik destruktivne kolecistitis. U 39,9% na 00h u vratu žučnjaka su fiksni konkrementa, i 10,6% u šupljinu mjehurića otkriven hyperechoic kaše - prijava Empijem.

Dakle, sposobnost za dijagnosticiranje destruktivna Kolecistitis prilično široka. Njihova upotreba omogućuje da se uspješno riješiti odlučio i tehnički problemi hitno bilijarnog operaciju.

Najveći značaj u postavljanju dijagnoze treba dati kliničke slike bolesti, što je ispravno tumačenje, pomoću dodatne metode ispitivanja omogućuje precizno dijagnosticirati i početi rano liječenje.

Godine 1992. iz naše poliklinike doktorske disertacije AV Bykov „Aktualni pristupi dijagnostici i kirurškom liječenju žučnih kamenaca bolesti.” U ovom radu je analizirano 25 godina iskustva u klinici, a namijenjeni su Tehnika i algoritam za kombiniranog liječenja komplicirane calculouse kolecistitis, za kontakt raspuštanje žučnih kamenaca.

U studiji kliničkih materijala obilježila dvije godine od 1965-1981 i 1982-1991, dio služio kao mjerilo vremena potrebnog za provedbu orijentira taktiku komplicirano Kolecistitis. Važna značajka dijagnoze, koja je izvedena u prvom razdoblju na temelju kliničkog i radiološkog izbor podataka je dvije skupine bolesnika: akutni jednostavna i akutni opstruktivne Kolecistitis.

Izolacija skupini bolesnika s opstruktivnom Kolecistitis imala temeljnu važnost, jer ovaj oblik Kolecistitis je kirurški hitne. Ovaj dijagnostički doktrina definirane značajke taktike hitna operacija se izvodi samo u bolesnika s akutnim žučnjaka obturacije ako ne i postignuti su konzervativne mjere deblokady u roku od 24-72 sati nakon pojave simptoma.

Treba naglasiti da je prisutnost indikacije za hitne operacije, kirurg je usmjerena na izvođenje simultanog radikalne intervencije, uključujući korekciju duktalni patologije. Cholecystostomy bio prisiljen i prilično rijetka operacija. Smrtnost u akutnoj kolecistitis komplicirano tih godina varirao od 3,5 do 5%.

Najčešća operacija bila kolecistektomija s drenaže cistične kanal. Od 3000 operacija na bilijarnog trakta, provedenog u tom periodu, oko 35% su provedena u hitnim slučajevima ili hitnosti.

Oko trećine bolesnika s kolecistektomije kombinaciji s choledochotomy, vanjske i unutarnje odvodnje zajedničkog žučovoda.

Generalizacija rezultata analize dopušteno razlikovati sljedeće karakteristične značajke prvog razdoblja: metodološku osnovu kirurško liječenje su presjeka radikalna intervencija.

Dvije trećine operacija izvedena akutnog kolecistitisa i njegove oslozhneniy- udio bolesnika sa srednje i starosti među djelovao je dosegao 40-42% - fatalne ishode općenito se promatraju u bolesnika s akutnim smrtnosti u holetsistitom- strukturi dominiraju smrti u bolesnika s srednje i starije dob. Uzroci smrti su zbog zanemarivanja bolesti bilijarnog trakta i ozbiljnosti popratne bolesti.

Unatoč stalnim pitanjima razvoja, poboljšanje dijagnostičkih tehnika i kirurški zahvati, uočeno je značajno smanjenje postoperativnih smrtnosti. Dakle, to je formirana objektivne uvjete za pretraživanje novih dijagnostičkih i taktičkih pristupa za poboljšanje rezultata liječenja.

Bitna stvar treba priznati dodjelu u vrijeme takozvanog „latentni oblik” destruktivne Kolecistitis. Suština pojma je da pacijenti u bolnicu s napadom akutnog kolecistitisa, odmah je počeo primati intenzivne protuupalno terapija, analgetici, detoksikaciju, što je rezultiralo u kliničkoj imaginarnog napada slijeganja i odbacivanje hitnom operacije.

U isto vrijeme, vrlo brzo napreduje ultrazvuk dijagnoza smije potvrditi nastavak punjenja i dalje razvijati destruktivne procese u zid mjehura.

Kao što voli reći naš učitelj DL Pikovsky: „Stvar nije da solo napad splasne i on je bio bolji, ali je činjenica da je on spasio obturacijske”, a inzistiranje na hitnu kiruršku intervenciju. To je posebno važno u bolesnika s povećanim rizikom. U ovoj skupini bolesnika počela primjenjivati orijentir liječenje komplicirano Kolecistitis.

Takva taktika čelika u praksi u ranim 80-ih, što je bio početak drugog razdoblja. U laparoskopske cholecystostomy (LHS) se koristi kao preventivna dekompresije operacije.

Indikacije i dopune smatra neuspjehom eliminacije očuvane aktivnosti blokadi žučni mjehur za 6-12 sati.

Jamstvo na vrijeme preventivno LHS ili kolecistektomija za akutni kolecistitis je točna definicija ozbiljnosti upale u žučnom mjehuru i pouzdanost prognoza s obzirom na njegovu toka.

Kliničke dijagnostičke metode ne mogu riješiti ovaj problem, osobito u bolesnika s atipičnim simptomima ili izbrisati, to je tipično za starije bolesnike s teškim kardiovaskularnim bolestima. U takvim okolnostima, SAD uglavnom rješava dijagnostički problem.

Prema našim podacima, učinkovitost dijagnostici akutnog opstruktivnog kolecistitis je 98-99%. Dakle, za rješavanje pitanja o potrebi za operacije imaju dovoljno informacija o tome što je pohranjena ili dopušteno punjenja.

Pojava velike skupine bolesnika s laparoskopske cholecystostomy rezultiralo taktike za poboljšanje tih pacijenata, rafiniranje vrijeme konačnog radikalne operacije. Proučavanje ovog problema je pokazala da je u uvjetima prijema dekompresije nakon 14-16 dana su znakovi upale gnojni još nije utvrđena, iako preostale posljedice upala potraje do 6 tjedana.

Vezi komorbiditeta, predstavljen općenito kardiovaskularne bolesti, i njihove kombinacije s plućne bolesti, bubrežne, endokrinog sustava. Uvjeti u završnim operacijama vezanim za vrijeme trajanja preoperativna priprema i ovise o dovoljno velikom broju čimbenika.

Kao što se može primijetiti na glavnu brzina deblokady mjehur, stupanj naknadu komorbiditeta, prisutnosti ili odsutnosti bilo kakvih komplikacija od LHS, psihološka spremnost pacijenta ponovno intervenciju. Na kraju je priznao da je izbor završnog perioda rada treba provoditi strogo individualno.

Tehnika završne operacije ima neke osobitosti. Stoga je uputno odabrati pristup ovisno o stanju trbušne stijenke tkiva u cholecystostomy, gdje često postoje upalne reakcije. Kada obavljaju operacije treba uzeti u obzir postojanje „spajanje” u većoj omentuma, ograničavajući intraperitonealnu dio fistule.

S obzirom na činjenicu da je tkivo „spojka”, zbog njihovog izraženog infiltracije upalnih promjena, kao i na mobilizaciju dna žučnog mjehura, priraslica resekcije fistuloznih, zajedno s spojke unutar istog tkiva žlijezde. Zatim, rupa u trbušnu stijenku iz trbušne šupljine šivaju i tek onda počela kolecistektomija.

Značajka velike većine kolecistektomije provedenog u našoj klinici za dugo vremena bio odvodnja od cistične kanal (DPP) na HALSTED Pikovsky, od kojih je značenje postoperativna dekompresija bilijarnog trakta i mogućnost kontrole biligrafiju u postoperativnom razdoblju.

Ovaj odvod nije izgubila svoju važnost do današnjega dana i, iako indikacije za njegovu uprizorenju sada sužen, vjerujemo da je prikladno da ga koriste u kolecistektomije, ako postoji funkcionalna duktalni hipertenzija uzrokovana grč ili edem papile zbog pankreatitisa.

Ako su tamo postojeći u roku od 2-3 tjedna cholecystostomy logično odbacivanje intraoperativnog biligrafiju bez rizika od dijagnostičkih pogrešaka. To postaje moguće dobivanje pouzdanih informacija o stanju žučnih vodova prije operacije. S iskustvom je postalo jasno da je većina informativnog fistulogrammy su poduzet kad deblokadu puni mokraćni mjehur.

Potpunost i točnost preoperativne dijagnoze je ozbiljna prednost završne obrade, posebno u bolesnika s duktalni patologije pokazuje klinički.

Poznato je da je glavna prednost je obavljen u takozvanom „hladno-range”, uzeti u obzir činjenicu da su proizvedene u uvjetima gdje su upalne promjene u gepatodudenalnoy zoni povuku. Smatra se da se to događa u oko 2-3 tjedana nakon likvidacije akutnog napada.

Ovi uvjeti su relativno. Pokazalo se da je u kontekstu kliničke blagostanja može održati teške upalne i destruktivne promjene u bilijarnog trakta, susjednih organa i tkiva. Peripuzyrnye apscesi, gusta infiltracija, uzbudljivo gepatodudenalnuyu hrpa, dvanaesnik, debelog crijeva, kompliciraju rad, dramatično kompliciraju provedbu holedoho- ili duodenotomii.

Analizirajući uzroke ovog fenomena, mnogi autori ističu da, kao što se koristi u konzervativnom liječenju akutne Kolecistitis moćnih antibiotika stvorili uvjeti za pojavu atipično javljaju oblika bolesti, karakterizira stvaranjem gnoja ekstrapuzyrnyh asimptomatske komplikacija.

Utvrđeno je da u slučajevima u kojima tijekom operacije u „hladnom” razdoblje pokazao je uznapredovali destruktivni promjene u kirurškom području, žučni mjehur obično je zaključan, odnosno opstrukcija u vrijeme operacije nije dopuštena.

Prilikom provođenja završnu operaciju nakon cholecystostomy napona karakterističan je nedostatak mjehura. Histološki pregled uklanjanja žučnog mjehura je pokazalo da je u vrijeme operacije u više od polovice slučajeva u zid mjehura ostao upalne i destruktivne promjene, međutim, znakovi teških ekstrapuzyrnyh komplikacija koje ometaju napredak operacije nije pronađen.

Dobiveni podaci omogućuju da se zaključiti da stihanie gnojnim upalni proces u žuči, a time i optimalne uvjete za poslovanje u „hladno” su prikazani samo kada je blokada nestaje žučnog mjehura. Stoga je glavni kriterij za subakutni napada ne samo da moraju kliničke manifestacije, ali i ostale značajne znakove rezolucije obturacije.

Metoda izbora za detekciju ovog testa bila je dinamična ultrazvuk bilijarnog trakta. Također treba imati na umu da je trenutno najpouzdaniji način da se eliminiraju blokadu mjehura - kirurški dekompresije.

U smislu postupnog pristupa u liječenju akutnog kolecistitisa komplicirano postalo je očito da su završni poslovi mogu se obavljati u većine bolesnika, međutim, broj pacijenata koji su otpušteni bez operacije povećao.

Glavni razlog za ne-šupljine smetnji je visok operativni rizik.

Unatoč činjenici da je većina teško bolesne pacijente ne upravlja, smrtnost nakon završnih operacija nije bila mnogo manja nego nakon radikalne hitne operacije, što ukazuje na želju za sužavanje indikacije za operaciju na bilijarnog trakta u ovih bolesnika. Dakle, tu su objektivni uvjeti za dodatno povećanje udjela neoperiruyuschihsya nakon LHS pacijenata.

Međutim, većina ne-upravljani bolesnika (oko 80%) tijekom sljedeće godine opet u bolnici zbog akcija od akutnog opstruktivnog kolecistitis, što čini ključnu klinički slučaj.

To je dovelo do potrebe za pronaći alternativne metode nisu kirurškog liječenja kolelitijaza, naime litotripsija i kontakt otapanje žučnih kamenaca. Prema literaturi, jedan od glavnih kontraindikacija za korištenje ove tehnike u bolesnika s žučnih kamenaca je upalna bolesti, a još više destruktivan, postupak u žučnog trakta.

Mogućnost njihove primjene nakon smanjenja akutnih učinaka nisu dobro razumjeli, ali se može pretpostaviti da je vjerojatno učinkovitost litotripsija u bolesnika s izoliranom Ooh, čak i nakon LHS biti visoka, jer upalne promjene u žuč ostaju trajno.

Bilijarna fistula u suradnji s upalnim lezijama uzrokuje teške povrede stezanja funkcije. U tim nepovoljnim uvjetima nakon uništavanja kamenih fragmenata zadržane u šupljini mjehura neograničeno, a s obzirom na nemogućnost potpune terapije s stabiliziranje žuč, tada je učinak liječenja je teško brojati.

Postoji mogućnost ubrzanog ispiranja ili mehaničkih vađenje kamena kroz Kolecistitis, ali to može imati vrlo ograničenu skupinu pacijenata zbog postupaka radno intenzivnih povezane s povećanom zračenju za pacijenta i osoblja, te zahtijevaju posebne, često originalne alate i instrumente.

Također treba napomenuti da je ne-kirurško uklanjanje više kamenja iz žučnog mjehura, kada razbuzhirovanii fistule, često komplicirane cirkulaciju krvi ili curenje žuč. Nije slučajno uspjeh ove metode je u pratnji jedne razine vještina ID Prudkova.

U našoj poliklinici, na inicijativu prof PM Postolova studije su poduzete od strane kontakt raspada žučnih kamenaca i protokahu pacijente s povećanim kirurškog rizika koji su se podvrgnuli laparoscopic cholecystostomy za akutnu opstruktivne kolecistitisa.

U tu svrhu, mi koristimo prvi dom litholytic lijek „Oktaglin”, koji je kemijski sastav monooktanoinom. U našoj poliklinici studije osoblje su pokazale da oktaglin Test klupa ima visoku litholytic djelovanje protiv kolesterola kamenja.

Istraživali smo svoju akutnu i kroničnu toksičnost, teratogenost, alergenih svojstava, tada je jasno zaključak o sigurnosti lijeka i njegovu potencijalnu primjenu u klinici, koja je potvrdila rješenje Farmakološka Povjerenstva Ministarstva zdravstva SSSR.

Kao i drugih lijekova koji se koriste litholytic otopine natrijevog citrata i dinatrijeve soli etilendiamintetraoctene kiseline, kao Poznato je da je uporaba tih tvari poboljšava učinkovitost kontakt s nečistoće raspada kalcijevih kamenaca. Nažalost, optimističan procjena primjene kontaktne otapala u bolesnika s akutnim Kolecistitis nije moguće.

Adekvatna litholysis ostvariti u jednoj promatranja, iako X-ray i ultrazvuk znakova uništavanja kamenja prisutan u većine bolesnika. Očito je da ova tehnika može imati neke izglede u dogledno vrijeme, nastanak novih lijekova s apsolutnom litholytic aktivnosti, ali to pitanje je izvan nadležnosti kirurga.

Tako, u ranim 90-nastaje dovoljno jasno dijagnozu i liječenje akutne kolecistitis, koja daje letalni pad do 2,5% trend. Većina kirurga bili jednoglasni u razumijevanju potreba za hitnom radikalne operacije za uništenje žuč.

U slučaju kombinacije akutnih opstruktivne kolecistitis choledocholithiasis ili stenoze BSS vrši potrebnu intervencije, obnavljanje odgovarajući protok žuči, a žuč gilertenziyu likvidacije.

To uključuje vanjski ili unutarnji drenaža bilijarnog trakta. Izvan drenaža u većini slučajeva izvodi nakon choledochotomy u obliku slova T odvodnje Kera meke elastične lateksa, što odgovara veličini promjera zajedničkog žučovoda i nije traumatično za uklanjanje.

Nedostaci i komplikacije vanjske odvodnje općenito povezana samo s tehničkim pogreškama i sadrže gotovo nikakve metodološke nedostatke. Tehnički, to je najlakši način za završetak choledochotomy.

Među primjedbama na vanjsku odvodnju, najvažnije je pitanje zhelchepotere. Međutim, taj nedostatak nije tako velika.

Prvo, kada je isušivanje izvana se dodjeljuje samo dio žuči (maksimalno 20%), ako terminal kartica propusnosti choledoch zadovoljavajuća i nema više od 10-12 dana. Ovaj gubitak žuči zahtijeva malo ili bez naknade.

Drugo, s obilnom, više litara, gubitak žuč tijekom dana treba pretpostaviti poteškoće odljeva, a ako razina tlaka na zhelchepoterya u choledoch 180-200 mm vode. Čl. To i dalje postoji, potrebno je uzeti dijagnostički i terapijski manipulacije do daljnje operacije.

U tom slučaju, u funkciji odvodnje „signalizaciju opasnosti.” U svakom slučaju, mi nikada nisu požalila da je došlo vanjska odvodnja zajedničkog žučovoda, te je nekoliko puta doživio duboko razočaranje zbog svoje odsutnosti.

U svakom slučaju, moramo imati na umu da je odbacivanje vanjskog odvodnje s neriješeno jer žutica je ispunjen s kobnim posljedicama ili, u najboljem slučaju, bilijarne fistule. Treba napomenuti da je vanjska odvodnja daleko ne mora uvijek biti dovoljno, čak i ako je sve od zajedničkog žučovoda kamenaca uklonjena. Odlučujući faktor je prepoznat radikalne operacije adekvatan prolaz žuči u duodenum.

Žučnog sustava interne odvodnje u hitnim situacijama općenito poduzete za obavljanje dvije verzije - holedohoduodenoanastomozom (HDA) i papillosfinkteroplastikoy (SRP). Tijekom opsežnog korištenje HDA (I960-1970 gg.), Ova operacija liječiti problem riješiti pomoću upoznat s bilo kirurga vještina spajaju dvije šuplje organe.

Njegova results- nestanak žutice i boley- očituje u roku od nekoliko dana nakon operacije. Od posebne važnosti, ova metoda biliodigestive anastomoze stekao kada je nemoguće detaljno patologija završnog dijela zajedničkog žučovoda. Postoji li izbrisani ili tvrdoglav kamena, stenoza BDS, pankreatit- u svim slučajevima žuticu potpunosti riješen, a pacijent s uspješnom ishodu postoperativnog perioda je brzo oporavlja.

Međutim, dugoročni rezultat velikog broja opažanja pokazala značajan (više od 60%) udio štetnih učinaka: isprekidano odvajanje žučnih Preostalo patologija terminalni dio zajedničkog žučovoda, refluks kolangitis, cicatricial stenoza anastomoza. Duodenobiliarnogo prisutnost refluksa ozbiljan kontraindikacija za nametanja HDA.

Nadalje, uvjeti formiranja HDA u infiltracijom choledoch zidovima i dvanaesniku pun razvoj bubrega i formiranja žučnih i duodenalnog fistula.

Iz ove perspektive, transduodenalnym papillosphincterotomy (plastike), čija je tehnika trenutno radi dovoljno, poželjno je da se funkcionalno (Zaštićena relativnu autonomiju bilijarnog trakta), te u pogledu dugoročnog ishod bolesti.
Prednosti SRP: izravna izlaz uzrokovati opstrukciju žučnog sustava (prodori kamena stenoza manja OBD) - zaostali patologiju neposredno prije prepreke, sposobnost za reviziju usta gušterače kanala (ako se kamen nalazi se izravno u papila, moguće je papillotomy doza zadržavanje sfinkter od Oddi, i na taj način, normalan prolaz žuči u duodenum).

U modernoj kirurgiji, endoskopska retrogradna sfinkterotomija (EPST) je aktivno istiskuje transduodenalnym intervenciju u BDS.

Negativni aspekti koji se odnose na rizik od nekroze gušterače, postupno se izravnao poboljšati kvalitetu opreme, poboljšanje tehnologije i dolazak endoskopska tehnika protivopankreaticheskih pripravaka hormona rasta (Sandostatin), što daje nadu da EPST u bliskoj budućnosti će biti relativno siguran zahvat.

Istraživanje kvalitete života nakon HDA i kapom, naravno, dokazuje prednosti najnovije verzije unutarnje drenaže bilijarnog trakta.

Sve to omogućuje nam da ne preporučuju HDA kao rad unutarnje drenaže bilijarnog trakta u uvjetima hitne operacije otežan zbog Kolecistitis, međutim, kao u bilo kojoj drugoj situaciji u patologiji završnog dijela zajedničkog žučovoda.

Posljednje desetljeće je, u stanovitom smislu, „revolucionarni” u odnosu na umjetnost kirurških zahvata za žučnih kamenaca bolesti u cjelini, te u akutnim Kolecistitis posebno. Radi se o brzom razvoju endoskopske kirurgije.

Kroz rad AS Balalykin, AE Borisov, YI Galinger, AA Gulyaev, SI. Yemelyanov, MI Prudkova, VP Sazhin, AD Timoshina, AV Fedorov i A.M. Shulutko, uz aktivnu potporu lidera modernog ruski akademici operacije pr.K. Savelyev, VD Fedorov VK Gostischeva, AS Yermolov nove tehnologije aktivno koriste u hitne operacije za žučnih kamenaca bolesti.

U raspravi o kirurške taktike u akutnoj opstruktivne kolecistitis, novi važan aspekt: radi se o korištenju ove kategorije bolesnika laparoskopska (LCE), minilaparotomy (MHE) ili otvorenog kolecistektomije. Laparoskopska i minilaparotomnogo operacija provedena pomoću set mini-asistent MI Prudkova, gotovo u potpunosti zamjenjuje otvorenu operaciju za liječenje kroničnog Kolecistitis.

Primjenom istog minimalno invazivne kirurgije u destruktivne Kolecistitis, kirurzi su suočeni s nizom tehničkih poteškoća. Međutim, prednosti minimalno invazivne radikalne operacije prevagnuti nedostatke, i sa iskustvom laparoskopska kolecistektomija proizvesti većinu bolesnika s akutnim kolecistitisa.

Od 1992. do 2002. smo obavili oko 5.500 laparoskopska i 560 mini operacije dostupne u kolelitijaza. Više od 40% pacijenata koji djeluje na akutne destruktivne kolecistitis opstruktivne.

Sa akumulacije iskustva u laparoskopske kirurgije indikacije za hitnim minimalno invazivnih zahvata proširena i sada se smatra isto kao i za transakcije preko laparotomije. Pri utvrđivanju indikacije za LCE u akutnoj Kolecistitis treba biti vođena od strane nekoliko čimbenika.

To su: trajanje bolesti, prisutnost komplikacija (peritonitis, apscesi, choledocholithiasis, pankreatitis, žutica), ozbiljnost komorbiditet, tehničke baze institucije, iskustvo kirurga.

Rezultati bolji tretman u klinici, gdje je više od 1.000 drži Laa. Kontraindikacija za LCE u akutnoj prikazu kolecistitis izraženi cerebrovaskularne ili koronarnu cirkulaciju. Kronične popratne bolesti kardiovaskularni i plućnih sustava s visokom razinom tehničke opreme i anestetik se može pripisati relativne kontraindikacije. Za one također mogu uključivati peritonitis, Mirizzi sindrom, neke od koagulopatije.

U kasnijim fazama trudnoće laparoskopske operacije s povećanim unutar abdominalnog tlaka treba biti poželjna kolecistektomija s mini-pristupu.

U nazočnosti difuzne peritonitisa laparoscopic reviziju trbušne šupljine, to debridement i odvodnje, sasvim je odgovarajuća i prihvatljiva.

Bitna točka zadovoljstva LCE smatra mogućim obturacije. U prvih 2-3 dana od simptoma naletom inflitrativni promjene u peripuzyrnoy području prilično „labav”, a ne uzrok tehničkih problema.

Oni nastaju, kako nam je poznato, do 5-6-og dana, ali to se ne događa uvijek, i ne toliko usredotočiti na osobnoj povijesti, pa čak i bolnice, ali na vrlo vješt ultrazvuk, koji omogućuje odrediti debljinu žučnog mjehura zid, znakova infiltracije. Iskustvo je pokazalo da endosurgical poteškoće u tim uvjetima, ne mnogo veći od složenosti tradicionalnog otvorenog kolecistektomije.

Konačna prilika da se u skladu s LCE instaliran tijekom laparoskopija - procjenjuje gustoće infiltrirati, dostupnosti disekcije tkiva. Došli smo do zaključka da, ako se za sat vremena za obavljanje osnovne tehnike kolecistektomije (provjera elemente gepatoduodenalnoi ligament, prelazeći cističnu kanala, cistična podvezivanja arterije) nije bilo moguće, kako bi se izbjeglo povećanje vrijeme operacije i slučajnog oštećenja uključenih organa treba nastaviti na laparotomije.

To je opravdano činjenicom da prednosti minimalno invazivne izgubio u takvoj situaciji. Ako se u 1993-1996 godine. frekvencija pretvorbe je u hitnim operacijama 8-10%, nije veći od 1-1,5% u posljednje 3 godine. Odlazak na laparotomije ne znači poraz kirurga i ne primjenjuje se unutar operativnih komplikacija, ako oni još nisu došli, ali to je racionalno djelovanje u cilju njihove prevencije.
Analiza uzroka obraćenja otkrio da je tranzicija dogodi da laparotomije pod izražene guste infiltrata nakon ponovljenih napada kolecistitisa, žučna zid mjehura zadebljanje više od 6 cm.

Definirani su u tehničkim karakteristikama manipulacije u smislu ljepila i inflitrativni promjena.

Za izolaciju žučnog mjehura i elemenata gepatoduodenalnoi ligamenata treba biti vođena od strane nekoliko pravila:

1. Glavna referenca je rub jetre.
2. Napeta žučni mjehur mora uvijek biti probušen i evakuirati sadržaj. Kada otpustite mjehura zid dio dalje izbor mora biti strogo prema seroznog pokrića.
3. Krvarenje iz okolnog tkiva treba odmah prestati, jer u budućem traženju svojih izvora je teško.
4. elektrokoagulacije tkivo dopuštene samo na udaljenosti od šupljih organa.
5. Kada odaberete cistične kanal su uvjereni da je potonji dolazi iz žučnog mjehura i ulijeva choledoch.
6. Akutna disekcija i koagulacije u vratu i ligamenata gepatoduodenalnoi neprihvatljivo. Treba koristiti za tu svrhu, usisni cijevi.
7. Na raskrižju clipping i cistične arterije treba biti svjestan postojanja svojih drugih grana.
8. Nakon odvajanja žuč zahtijeva Oprezno inspekcije korito s ciljem utvrđivanja dodatnih hemostazu i žučnog kanala i jetre režanj trg proširena Lusnca poteze. Oni bi trebali klipirovat kako bi se spriječilo curenje žuč u postoperativnom razdoblju.
9. U slučaju značajne poteškoće kirurga se sjetiti da je izvedba endoskopske operacije nije cilj sam po sebi, i na vrijeme otići na laparotomije.

Slične odredbe su u potpunosti primjenjuju na rad mini-pristup. Procjena agresivnost operacije pokazalo je da je neuspješan manipulacija endosurgical provela više od 2 sata, potpuno negirati prednosti laparoskopske i mini kolecistektomije na raspolaganju.

Izvršavanje operativni biligrafiju tijekom LCE predstavlja određene tehničke poteškoće. U isto vrijeme, vrlo vješt ultrazvuk omogućuje dovoljno pouzdano otkriti prisutnost ili odsutnost patologije i hepaticocholedochus Vater bradavice.

Uspoređujući rezultate ultrazvuka i intraoperativnog biligrafiju (IOHG), došli smo do zaključka da je vjerojatnost pogreške u posljednje doseže 5-7%.

To daje osnovu da odbije izvršiti IOHG pod određenim uvjetima:

1. Promjer cijevi ne prelazi, u skladu s US 6 mm.
2. Nepostojanje povijesti napada Kolecistitis s žutice.
3. Veliki concretions u žučnom mjehuru.
4. Odrežite žučnog mjehura.

Uglavnom smatramo prvi uvjet. Nepostojanje žuči hipertenzije gotovo sigurno spriječiti BNS kao stenoza i choledocholithiasis. Ako choledoch promjer 7 mm ili veće, izravna kontrastno od žučnog trakta u potpunosti pokazala, da li ili IOHG retrogradna biligrafiju (RPHG) prije operacije.

RPHG više preferiraju, jer otkrivanje je moguće patologija odmah preventivno papillotomy s lithoextraction.
U posljednjoj fazi laparoskopske ili mini dostupne kolecistektomije izvodi na destruktivne Kolecistitis, potrebno je napraviti reviziju trbušne šupljine i reorganizacije.

U tom smislu, mogućnost video je definitivno veći od pogleda s mini-pristup. Kao u otvorene operacije, mora biti potpuno uklonjen iz trbušne šupljine izljeva i provode subhepatic odvodnju prostor, a po potrebi i druga područja trbuha. Sve ove manipulacije su moguće tehnički dovoljno iskustva kirurški tim.

Postoperativnom razdoblju nakon minimalno invazivne i otvorene operacije ima vrlo impresivne razlike, koje su zbog značajnih razlika u pobolu od tih intervencija. Prolaze laparoskopska ili mini kolecistektomija pacijenti dostupni nakon oporavka od anestezije osjećaju blagu bol, ne zahtijevaju upotrebu opojnih droga. Mučnina je rijetka i nestaje brzo. Disanje nije teško.

Pacijenti su aktivni u krevetu s prvih nekoliko sati. Oni mogu sjesti i ustati 2-3 sati nakon oporavka od anestezije.

Primjena antibiotika u bolesnika s destruktivnom obliku Kolecistitis je potpuno opravdano i antibiotska terapija treba započeti neposredno prije operacije.

Ako je iscjedak iz odvodnje cijevi u subhepatic prostoru postoji, uklanja se sljedećeg jutra. Drenaža nije moguće izvući, ako su dostupne za pražnjenje serozni-hemoragične još 30-50 ml, posebno ako je otkriven, i najmanje mješavina žuči. Takvi pacijenti su u potrebi za bliskom promatranje i laboratorijsku ultrazvučni pregled.

Kada glatka protok postoperativnom razdoblju bolesnik može isprazniti nakon 3 dana. Nepostojanje brzi pozitivne dinamike u stanju pacijenta nakon operacije odmah alarmantno.

Bol, groznica, frenikus-simptom, tahikardija, povraćanje, ograničenje pokretljivosti dijafragme nisu tipične za minimalno invazivne intervencije i dokaza nepravilnosti u abdomen. Vjerujemo da u ovoj kliničkoj situaciji treba bez odgađanja obaviti relaparoskopiyu.

U većini slučajeva, relaparoskopiya omogućuje razumjeti razlog problema i to popraviti bez laparotomije. Ako laparotomija izgleda neizbježno je laparoskopska potpomognuto omogućuje odabir optimalnog pristupa, obavljati operativni priručnik minimalnom reza i dezinficirati trbušne šupljine.

Od posebne važnosti su minimalno invazivna kirurgija u bolesnika s visokim rizikom skupine. U kontekstu komplicirano Kolecistitis stupili kirurško liječenje rješava niz problema povezanih s dekompenzacije komorbiditeta.

Sposobnost za obavljanje laparoskopske ili punktsionnokateternoy, pod kontrolom ultrazvuka cholecystostomy omogućuje uklanjanje cistične hipertenzije i retrogradno papillotomy i nazobiliarnoe drenažu adekvatno ispraviti pritisak u žučnih vodova, obavljaju lithoextraction, eliminirati stenoza manja BDS.

Dva tjedna prijeoperacijska kardiovaskularne, plućne i endokrini sustav stvara vrlo povoljne uvjete za provedbu minimalno invazivne kolecistektomije u bolesnika s teškim komorbiditet. Ipak, kako bi se izbjegle komplikacije povezane s povećanim unutar trbušne pritisak, to je poželjno da traže gasless (a dizanje) ili laparoskopija tehniku za proizvodnju kolecistektomija s mini-pristupu.

Minimalno invazivna kirurgija akutnog cistitisa, komplicirana hodnika, unatoč nekim tehničkim poteškoćama u savladavanju ove metode poslovanja, ostavljena da se smanji postoperativni mortalitet do 0,5-1% u posljednjih nekoliko godina.

Dugoročni rezultati laparoskopske kolecistektomije i minidostupnyh pratiti do 10 godina i ni na koji način bolji od rezultata „open kolecistektomije” i kvalitete života, čak ih nadmašiti.

Uvjereni smo da endosurgery akutni kolecistitis komplicira agresivno zamjenjujući „tradicionalni” operaciju, ali mora se naglasiti da je najvažnije pravilo korištenje minimalno invazivne kirurgije komplicirano Kolecistitis bi trebao biti strogo pridržavanje načela „otvorene operacije žučnog trakta” razvijenih od strane osnivača teorije žuč hipertenzije.

U 1998-1999. na stranicama „Annals of hepatologiju” magazina bilo je rasprava o budućnosti Hipatobilijarnom kirurgiju. S obzirom na akutne Kolecistitis velike razlike su se pojavile. Većina stručnjaka vjeruje da je prvo desetljeće ovog stoljeća bit će obilježen poboljšanje vještina endosurgery i pojavu nove opreme koja će omogućiti da rade bez krvi, a ne traumatske, uključujući duktalni patologije.

Mogućnost virtualne operacije će predvidjeti najsitnije detalje operacije. Vjerojatno će se početi smanjivati broj bolesnika s destruktivne Kolecistitis i, naprotiv, povećati broj operacija provedenih u planiranom način.

Mogućnosti litotripsija tehnika će se popeti na novu razinu te u kombinaciji s oralnim ili kontakt žučni kamenci otapala će se razvijati kao alternativnu metodu liječenja.

U tom kontekstu, pravi povratak u takve operacije, kao i sposobnost „idealno holetsistolitotomiya da obavljaju što je omogućilo zajedničko ulaganje. Fedorov.

Pogotovo sada kada je minimalno invazivna kirurgija čini ovu operaciju je apsolutno jednostavna, a neki kirurzi u nekoliko slučajeva se izvodi, međutim, nije objavljuje rezultate rizika. Kombinacija uvjetima je vrlo teško zamisliti takvu „savršeni” operacije, ali mislite o ova zabrana ne može biti. Nije ni čudo DL Pikovsky citirao riječi Kerala: „nosilna kamena u žuči nije isto što i nosi naušnicu u uho” (1913).

AG Beburishvili

Dijelite na društvenim mrežama:

Povezan