Mijelom: Liječenje, simptomi, prognoza, faza dijagnoze, uzroci

Epidemiologija mijeloma

Mijeloma (multipli mijelom, mielomatoz) se razvija kao rezultat nekontrolirane proliferacije monoklonskih plazma stanicama koštane srži. Infiltracija ovih stanica dovodi do razvoja anemije i insuficijencije koštane srži, te koštane resorpcije i pojave osteolitske lezije, općeg osteoporoze i patoloških fraktura. Skup početna stanica nije uvijek moguće, ali oni mogu biti B-limfociti memorije.

Uzroci mijeloma

Razlog je nejasno bolest.

U Velikoj Britaniji, učestalost mijeloma je 4 slučaja na 100 000 stanovnika, ali kod osoba starijih od 80 godina nego što dosegne 30 slučajeva na 100 000 stanovnika. To je viša među crncima i znatno niža nego kod domorodaca Kini, Japanu i drugim azijskim zemljama. Mijelom rijetko javlja kod osoba mlađih od 40 godina, prosječna dob u vrijeme dijagnoze je 70 godina.

Neograničena proliferacija plazma stanica može se prikazati sljedećim značajkama:

• monoklonsko gamopatija nepoznatog podrijetla - nastup bez znakova mijeloma paraproteins;
• usamljeni plazmacitoma kosti ili ekstranodalnog;
• „Tinja” ili asimptomatski mijeloma;
• sistemične amiloidoze,
• multiplih mijeloma.

Paraproteinemia moguće i u nekim limfoma, posebno u limfnom tazmotsitoidnoy (mikroglobulinemiya Waldenstromova), kao i kronične limfocitne leukemije, limfoma stanica rubne zone i u (rijetko) u folikularni limfom.

Stanice mijeloma plazma s uobičajeno sintetiziraju i luče monoklonskih proteina (M protein paraprotein). To je najčešće netaknut imunoglobulina, ali to može biti imunoglobulin i sa slobodnim lakim lancem ili samo slobodnih lakih lanaca. Imunoglobulin G izlučuje u 60% slučajeva, LGA - 20%, slobodan laki lanac - 20%. Laki lanci mogu prodrijeti kroz glomerularne filtra i ako je iscrpljena mogućnost ponovne apsorpcije, što se pojavljuju u mokraći. U rijetkim slučajevima, klonske plazma stanice sintetiziraju monoklonsko IgD, IgE ili IgM ili dva monoklonsko tooteina. Povremeno postoje i opcije nesinteziruyuschy i ne izlučuje mijelom. Međutim, zbog pojave osjetljivije metode za otkrivanje slobodnih lakih lanaca je u stanju pokazati da u ovim cjelinama koje luče mijeloma, iako u malim količinama, slobodne lakih lanaca.

Simptomi i znakovi mijeloma

Manifestacije bolesti uzrokovane nakupljanjem plazma stanica u koštanoj srži, indukcije resorpcije kosti i sinteze paraprotein.

infiltracija koštane srži

Neoplastične stanice plazme infiltrirati koštane srži aksijalnog kostur i dugih kostiju. Posljedica ove infiltracije često anemija, manifestira se u vrijeme postavljanja dijagnoze. U mehanizmu njegovog razvoja u igri je učinak kroničnih bolesti, smanjenu bubrežnu funkciju, te inhibicija hematopoetskih funkcije koštane srži, te ako je infiltracija plazma stanica, dosiže značajnu razinu. Međutim, teška neuspjeh koštane srži je češća u kasnoj fazi mijelom.

resorpcija kosti

Mijelom dovodi do patoloških restrukturiranja kostiju, praćeno povećanjem osteoklastičnoj koštanoj resorpciji stimuliran citokina i suzbijanje osteoblastičkoj aktivnosti. To dovodi do litičke uništenja kosti i hiperkalcemija obično s normalnim aktivnosti alkalne fosfataze. U patogenezi osteoklastičnoj koštanoj resorpciji igrati ulogu abnormalnih signala između plazma stanica i osteoklasta ostaeoblastami posredovanih citokinima. Posebno, povišene razine otrova / TO-liganda sintetiziraju stanice mijeloma i stanice strome srži, koja su povezana sa supresijom sekreciju topivih osteopetegrina pospješuje resorpciju kosti Osteoclastic. Drugi citokini, poput IL-6, pomoći da se dodatno poboljšala osteoklastičku aktivnosti.

Video: vrste i faze shizofrenije. Razgradnja i remisija u shizofreniji

bol u kostima, posebno intenzivan u križima - najčešći simptom pri rukovanju pacijenata mijeloma kod liječnika. Postoje patološke frakture proksimalnog dugih kostiju, rebara, prsne kosti i kralježnice kompresije frakture. Povećanje resorpcije kosti dovodi do hiperkalcemije i njezinih povezanih simptoma: žeđ, poliurija, mučnina, zatvor pospanost, pa čak i kome. Na uobičajenim radiograma otkrivaju tipične promjene: osteoporoza, osetolitičkim ozljedama (često slika lubanje).

izlučivanje paraprotein

Nakupljanje M proteina u plazmi može uzrokovati porast viskoznosti krvi, a time i pospanost, konfuzija, koma čak. retinopatija karakterizira širenje mrežnice vene i nepravilni vazokonstriktsiey- moguće žarišta krvarenja i edem optičkog diska za sindrom visoke viskoznosti. Pogotovo vjerojatno povećanje viskoznosti krvi pri povećanom sekrecijom paraprotein klase LGA i lgM, iako je taj utjecaj svojstvena i na visokim razinama lučenja IgG. Bence Jones proteina, kojom se u renalnim tubulima, što rezultira zatajenjem bubrega (cjevasti nefropatija).

Čimbenici koji doprinose razvoju zatajenja bubrega, također uključuju sljedeće:

• hiperkalcemija i dehidracije:
• amiloidne naslage;
• infekcija.

Paraproteinemia obično popraćena immunoparezom, što povećava rizik od zaraznih komplikacija. U neizlučujućim mijeloma samo utjelovljenje imunološki poremećaj može biti immunoparez da ponekad postaje uzrok pogrešnog dijagnosticiranja.

ostali znakovi

Plazmacitoma često je moguće opipati, oni također mogu uzrokovati efekt stvaranja okružuju. Najčešće kompresije leđne moždine, ona se tretira kao hitne medicinske pomoći u neurologiji i smatra indikacija za hitno radioterapiju ili obaviti kirurški dekompresije. Amiloidoza može uzrokovati makrogloziju. zatajenje bubrega, periferna neuropatija i zatajenje srca.

Rijetka bolest kostiju pokazuje osteosclerosis i ova varijanta bolesti često popraćena progresivnom periferne neuropatije. Kombinacija sklerotičan promjene u kostima i neuropatija su uključeni u strukturi POEMS sindrom, u kojima neograničena proliferacija plazma stanica u kombinaciji sa sljedećim izuzecima:

• sensorimotor polineuropatija;
• organomegapiey (uglavnom hepatomegalija);
• endokrinopatski (dijabetes, amenoreja, ginekomastija);
• sekreciju M-proteina;
• lezije kože (uglavnom hiperpigmentacije).

dijagnoza mijeloma

Dijagnostički aktivnosti uključuju sljedeće studije.

• Klinička analiza krvi.
• Određivanje ESR, viskoznost plazme.

Određivanje sadržaja uree i elektrolita u krvi, kalcija i albumin.

• Zonski i immunofiksatsionny elektroforeza proteina i noći u serumu.
• Kvantifikacija intaktnih paraprotein i bez lakih lanaca u serumu kako bi se uklonili i lake lance bolesti neizlučujućim mieloma.
• Određivanje sadržaja P2-mikroglobulina.
• Aspiracija i biopsija koštane srži.
• Istraživanje kosti.

Klasični dijagnostički trijada sastoji od infiltracije koštane srži plazma stanice yunoklonapnymi, osteolitičkih koštanih lezija radiografsko i paraproteinemia prisutnosti ili Bence Jones proteina u urinu. Dijagnostička vrijednost nema svako povećanje broja klonskih plazma stanica u koštanoj srži, a ne svaki paraprotein sadržaj, ako postoje klinički znakovi mielomatoznogo bolesne organe i kosti. Distribucija plazma stanica je neujednačen, ali često više od 30% (obično u prisutnosti morfološke promjene).

Citogenetičke abnormalnosti, najčešće uključuju kromosome 13 i 14, leže aneuploidije, tipično otkrivene njihove studije, fluorescentne hibridizacije in situ, iako to nije nužno za dijagnozu. Mijelomske stanice izražavaju CD38 antigena i syndecan-1 (CD138).

Drugi česti znakovi mijeloma kao što su:

• povećana brzina sedimentacije eritrocita, i „kovanica kolone”;
• normocitnom anemija;
• pancitopenija;
• bubrežnih funkcije.

Približno 30% pacijenata u vrijeme dijagnoze hiperkalcemije prisutna, ali aktivnost alkalne fosfataze u serumu je normalna i resorpcije kosti scintigrafija lezije su odsutni. albumin u serumu može biti niska.

diferencijalna dijagnoza

• Diferencijalna dijagnoza uglavnom uključuje monoklonalne gamopatije nepoznatog porijekla, koji je definiran kao prisustvo seruma paraprotein manje od 30 g / l, količina klonskih plazma stanica u koštanoj srži, manja od 10%, te nije bilo znakova mielomatoznogo oboljelih organa i tkiva (hiperkalcemija, resorpcija kosti, otkazivanje bubrega anemija, amiloidoza, povratni bakterijska infekcija). Monoklonsko gamopatija nepoznatog podrijetla susreli 20 puta češći od mijeloma, obično u starijih ljudi, osobito od 3% onih iznad 80 godina otkrilo paraprotein. Učestalost napredovanja u mijelom, ovaj sindrom je oko 1% godišnje.
• U asimptomatskom ili „tinjajuće” mijeloma broja plazma stanica klonskih u koštanoj srži više od 10%, koncentracija seruma paraprotein je više od 30 g / l a znakovi mielomatoznogo oboljelih organa i tkiva odsutna. Ovaj oblik mijelom karakterizira stabilne toka i relativno visoka životni vijek pacijenta.
• U plazmi stanica leukemije količina plazma stanica u krvi prelazi 20%. Ovaj simptom se može pojaviti na početku bolesti, te u svojim kasnijim fazama, a obično ne nestaju tijekom terapije.
• Solitary plazmacitoma se očituje u obliku jednog koštane lezije sa normalnom slikom koštane srži. U 60% bolesnika otkrivaju paraprotein, obično u niskom titru. Najčešće pate od aksijalnog skeleta, posebno kralježnice i baze lubanje. Unatoč uobičajenom morfološkom slikom koštane srži, rezultati studije koriste MRI pokazuju da 25% pacijenata je intenzitet signala iz koštane srži u početku bolesti se razlikuje od normalne. Osjetljivost tumora na radijacijske terapije, a dvije trećine pacijenata u budućem razvoju mijeloma u.
• Ekstramedularni plazmacitoma - rijetka plazma stanica tumora mekih tkiva, najčešće lokalizirana u gornjih dišnih puteva u vratu i na razini glave (posebno često pate nazofarinksa, nosnih šupljina sinusa i krajnika). slika koštane srži, u ovom slučaju, normalno, a većina bolesnika s paraprotein odsutan. Osjetljivost tumora na terapiju zračenjem. Multipli mijelom javlja rjeđe nego plazmacitoma kosti, otprilike 30% pacijenata.

liječenje mijeloma

Ako se ne liječi mijeloma, obično nekoliko mjeseci kasnije smrt dođe, to obično uzrokuju infektivne komplikacije i zatajenje bubrega. Ona često prethodi bolan boli u kostima koje je teško terapije. Liječenje u ranoj fazi bolesti uključuje sljedeće aktivnosti.

• Učinkovito ublažavanje boli, često zahtijevaju imenovanje opioidnih analgetika i središnjih centrima zračenje je posebno intenzivna i dugotrajna bol.
• MILD volumen tekućine i energičan korekciju giperkaptsiemii pomoću bisfosfonatima. Ponekad se u teškom bubrežnom insuficijencijom imaju posezala za hemodijalizu, a za brzu korekciju viskoznosti krvi zamjenjuje plazma transfuziju. Da pojasnimo izvedivost rane razmjene transfuzija krvne plazme kod bolesnika s zatajenjem bubrega trenutno provodi studiju zasluge.

kemoterapija

Oporavak je rijetkost.

Pacijenti bi trebali biti uključeni u kliničkim ispitivanjima, a sada kao test (mijeloma IX) provodi se u Velikoj Britaniji.

Palijativna skrb, s ciljem olakšavanja simptoma i smanjuje paraproteinemia.

U starijih bolesnika i bolesnika koji ne mogu biti dodijeljene visoke doze kemoterapije, ograničeni su na palijativnu kemoterapiju. U sklopu studije mijeloma IX istražujući učinkovitost niske doze himioterpii sheme melfalan + prednizon i tsikpofosfamid plus deksametazona plus talidomid (CTD shema). Terapija se izvodi u 3-6 igrališta dok se ne postigne vrhunac (najviše izražen smanjenje za paraprotein). Zatim pacijenti su nasumično izabrani u dvije skupine, od kojih su primili terapiju održavanja s talidomid je drugi - br.

Ako ne možete liječiti pacijenta u kliničkom ispitivanju, obično je propisano u takvim slučajevima standardnu ​​melfalan terapiju u dozi od 4 mg / m²/ Dan dati usmeno 4 dana u mjesecu. U alternativnoj shemi daje tjedni ciklofosfamid unutar ili deksametazona. Medijan preživljenja 18-24 mjeseca.

Mlađih pacijenata s bolje performanse funkcionalna propisane polikemoterapiji sadrže melfalan 200 mg / m². Myeloma studije IX pacijenata nasumično podijeljene u dvije skupine: jedna obrada prihvaćanje u shemi C-VAD (ciklofosfamid, vinkristin, adriamicin i deksametazon), s druge strane - iz sheme OPD. Terapija se nastavlja sve dok sadržaj stabilizaciju paraprotein (Faza platoa). Zatim mobilizirani matičnih stanica u krvi i ciklofosfamid svrhu filgrastim (čimbenik stimulacije kolonija granulocita, ljudski rekombinantni). Nakon liječenja s visokom doza melfalan reinfuziruyut matičnih stanica kako bi se omogućilo da se oporavi koštane srži za 10-14 dana. Visoke doze kemoterapije nakon VAD kemoterapije sheme povećava učestalost potpune remisije u oko 20% i povećava medijan preživljenja od 5 godina. U sklopu ovog istraživanja i razjasniti ulogu thalidomida terapiju održavanja nakon visoke doze kemoterapije i uloge alogene transplantacije uz lagano dobivanje prije transplantacije. mogućnosti istraživanja su ograničeni zbog malog broja pacijenata, koji se može izvesti takav tretman, kao i poteškoće odabira odgovarajućih donatora.

Postoje dokazi u prilog dvostrukom visokih doza (ili dvostrukom autologne transplantacije matičnih stanica) ili liječenje melfapanom melfapanom i ozračivanje cijelog tijela. Međutim, nejasno je optimalno vrijeme izvršenja drugog transplantacije, a, osim toga, ne može se odbaciti negativne fizičke i kihologicheskoe djelovanje dva transplantacija.

Imenovanje IFN alfa, očito produžuje 1lato faze. Međutim, ona ima malo utjecaja na životni vijek od oko 3 mjeseca, pogotovo kada značajne nuspojave i značajan pogoršanje kvalitete života bolesnika.

Liječenje relapsa i daljnje napredovanje mijeloma

Novi lijekovi za palijativnom liječenju uznapredovale bolesti. Talidomid u imenovanju iznutra ima značajan učinak u oko trećine bolesnika, iako mali udio bolesnika uzrokuje neprihvatljive nuspojave kao što su pospanost, zatvor, periferne neuropatije. Je dnevna doza od 50-200 mg. Novi bortezomib inhibitor proteasoma (Velcade) također učinkovit u oko trećine bolesnika koji su prethodno liječeni s drugim lijekovima. Nedavno istraživanje pokazalo chylo randomizirano prednost bortezomib liječenje prije liječenja s visokom dozom deksametazona u pacijentima koji imaju recidiv mijeloma. Godinu dana nakon završetka liječenja još bili živi 80% bolesnika koji su primali bortezomib te samo 66% slobodnog primatelja deksametazona.

simptomatsko liječenje

Svi bolesnici mijeloma trebali dobiti doživotnu terapiju bisfosfonatima, smanjuje bol u kostima, sprječavanje napredovanja lezija, odgoditi početak patološke frakture kostiju. Obicno propisao klodronat1 „iznutra dugo. Pamidronat (pamidronat Medac) i zolendronat - djelotvorniji lijekovi se daju u obliku mjesečne intravenskom infuzijom.

Važno je za učinkovito ublažavanje boli. Analgetici, ako je moguće, odrediti unutrašnjost. Izbor lijekova ovisi o intenzitetu boli od konvencionalnog paracetamola u visokim dozama morfija produljeno djelovanje. NSAR odredište treba izbjegavati zbog njihove nefrotoksičnosti.

Žarišna izlaganje prikazani s upornu bol kostiju, kao i pritisak tumora do vitalnih organa, kao što su leđne moždine. Kada je potrebno osteosinteze prijeloma atologicheskih nakon radioterapije. Ako osteolitička lezija u dugoj kosti značajno povećava rizik od patološkog loma, to je poželjno provesti preventivnu osteosintezu.

Obećavajući rezultati su dobiveni s nedavno razvio kirurške kifoplastika čime ispraviti kompresijske frakture kralježak na mjestu injekcije cementa.

Za smanjenje zahtjeva za transfuziju daju epoetin beta (eritropoetina). Odgovor na terapiju s tim lijekom navedeno u 70% slučajeva. U Velikoj Britaniji, njegova primjena je ograničena zbog visokih troškova.

prognoza mijeloma

Ona je utvrdila niz faktora koji predvidjeti preživljavanje mijeloma pacijenata. Prediktivni sustav temeljen na sadržaj ₂-mikroglobulinje i albumina u serumu, je usvojen kao međunarodni sustav za uprizorenje mijeloma.