Onkologiya-

Yu.I.Patyutko, A.G.Kotelnikov, M.M.Mihaylov, V.Yu.Kosyrev

Rak ruski istraživački centar. Blokhin RAMS

URL
Kirurško liječenje pacijenata s rakom pankreasa i organovperiampulyarnoy zone (distalni zajednički žučnih odvoji, glavni dvanaesniku papile, duodenum) predstavljen sljedećim osnovnih tipova operacija:

gastropancreatoduodenectomy standardnu ​​resekcija (subtotalnayapankreatikoduodenektomiya, Whipple rada) -
pankreatektomijom (ukupno pankreatikoduodenektomiya) -
distalni (lijevo dvostrani) resekcija gušterače zhelezy-
gastropancreatoduodenectomy druge resekcija (ili ukupno rasshirennayasubtotalnaya pankreatikoduodenektomiya, regionalnayasubtotalnaya pankreatikoduodenektomiya ili ukupno).
Osim toga, broj operacija konstruirana privratniksohranyayuschaya pankreatoduodenalnayarezektsiya, resekcija glave pankreasa s sohraneniemdvenadtsatiperstnoy crijeva i žučnog trakta, ekonomičan (klina) pancreatoduodenal resekcija duodenektomiya, transduodenalnayapapillektomiya, distalni pankreatektomijom s sohraneniemselezenki (3, 8, 11, 13, 14). Svi oni provode funktsionalnymsoobrazheniyam, onkološki adekvatnost njihova izrazito upitan, klasificiraju se kao relativno rijetkih operacija.

Standardna DAG (gastropancreatoduodenectomy resekcija), vypolnyaemayapo o biliopancreatoduodenal raka - kirurgija, stavshayadostoyaniem mnoge kirurške i onkoloških klinika. StandartnayaGPDR uključuju: resekcija zajedničkog žučovoda, resekcija ciljnog odjela zheludkas susjedna mala i desnu polovicu veće omentuma, udaleniegolovki gušterače, sve duodenuma. Vudalyaemy kompleks obuhvaća susjedni glave pankreasa i zhelezykletchatka kletchatochnyh-fascije i opće kućišta sobstvennoypechenochnoy arterije, gornji mezenteričnog i portalnu venu. Udalyayutsyalimfouzly sljedeće regionalne skupine:

?1 - pyloric,
?2 - oko zajedničke žučovoda,
?3 - na gornjem rubu glave gušterače,
?4 - donji rub glave gušterače,
?5 - sprijeda pancreatoduodenal,
?6 - stražnjeg pancreatoduodenal,
?7 - proksimalni mezenteričke limfne čvorove.
Tehnika svih faza prisutnih u standardnom DAG vremyadostigla određenu granicu, i dobro predstavljen u literaturi (2, 3, 4, 9). Izbrisan mobiliziranje složen rekonstruktivnyyetap rad, skup mjera i kirurško konservativnogoharaktera usmjeren na sprječavanje komplikacija storonykulti gušteraču i gušterača-crijevna anastomoza, - sve to dovodi do trenutno postoperativni razdoblja minimalni broj fatalnih komplikacija.

Bez ulaženja u detalje o načinu obavljanja CRC standartnoyGPDR preporučljivo posebno primijetio operacija, koje su uglavnom utvrđene u odsustvu postoperativnog periodeoslozhneny iz panja gušterače i pankreatikoeyunoanastomoza.

Te značajke uključuju:

odbacivanje gušterače panj šivanja čvrsto vvedeniyav gušterače cijev ili punila
većina nježan manipulacija kulta gušterače
Umetanje jednog kanala pankreasa u zidu jejunuma (metoda oblikovanja anastomoza izložiti) bez šavova minimalnymkolichestvom vanjsku pankreatikoeyunostomii.
Postupak za formiranje pankreatikoeyunoanastomoza RONTS: anastomozformiruetsya "završiti na stranu"Jejunuma njenim fiksni bryzheechnomukrayu tri odvojena šavovima na stražnji zid kultipodzheludochnoy žlijezde, formirana rupu u crijevni zid, ravnoepo promjer pankreasne cjevčice, u daljnjem tekstu - održavaju vsego4 nit kroz stijenku pankreasne cjevčice, crijeva sootvetstvuyuschiestenki čvrsto kroz rupe u crijevnom području.

Nakon posljednjeg 4. pređe preko prednjeg zida protokai prednji rub otvora u crijeva strukture umrežavaju svodyatsyai nit učvršćen u nizu u kojoj su byliprovedeny. tj Posljednji zavyazyvatsya 4., prednji, ligatura.

Sintetski, apsorbira šav polako material4 / 0 do 5/0 atraumatsku iglu. Stump gušterača ukryvaetsyastenkoy uključeni u crijeva anastomoze atravmatichnymishvami zasebnoj niti 3/0. Kanal gušterače nije zašiven za crijeva samo u rijetkim prilikama kad se ne vizualizira bez uvelichitelnoyoptiki. Tada je gušterače panj je ušivenim u rupu zid jejunuma nekoliko većih površina i ukryvaetsyavtorym broj pojedinih zglobova. Mali broj šavova između pankreaticheskimprotokom i otvor u crijevu pruža pouzdanu germetizmanastomoza bez ometanja svoj trofizmu, nesmetan postupleniepankreaticheskogo izlučivanje u crijevima.

U kirurškom odjelu jetre i gušterače tumora zhelezyRONTs od 1990. do 1999. godine provedena revizija DAG 135 standardnim povoduopuholey biliopancreatoduodenal zonama različite prirode. Neposredstvennyerezultaty rad ne ovisi o histološkom strukture tumora u ilokalizatsii bilipankreatoduodenalnoyoblasti organa.

Komplikacije se dogodila u 56 bolesnika (41,5%) pacijenata je umrlo 10-7.4%. Među njima 55 upravljalo volumena standardnih GPDRs 1995 umrlo 1 pacijenta stopu smrtnosti od 1,8%. Karakter i chastotaotdelnyh komplikacije nakon standardnog DAG: nesostoyatelnostpankreatikoeyunoanastomoza - 11 (8,1%) pacijenata, nesostoyatelnostholedohoeyunoanastomoza - 8 (5,9%), krvarenje iz gastrointestinalnog čira akutnih kishechnogotrakta- 8 (5,9%), intraabdominalnog apscesa - 6 ( 4,4%), pneumonija -6 (4,4%), akutni pankreatitis postoperativne - 5 (3,7%), naruzhnyytoschekishechny fistula - 5 (3,7%), krvarenje u erozivnog oblastioperatsii - 5 (3,7% ), vanjski pankreasa fistula - 4 (2,9%), pankreonekroz- 2 (1.5%), ileus ljepilo - 2 (1.5%), pnvmatoraks- 2 (1.5%), infarkt miokarda, ugrušak oemboliya plućne embolije, sepsa, tromboza mezenteričnih, akutni kardiovaskularni nedostatochnost- 1 (0,7%) komplicira. Uzroci smrti u 10: bolnyhyavilis pancreatonecrosis - 2 pacijenta, postoperativnog akutni pankreatitis, akutne krvarenje čira gastrointestinalnog trakta, mjesto kirurškog zahvata krvarenje, abscessed pneumonije, srčani infarkt, plućna embolija, tromboza mezenteričnih, ostrayaserdechno vaskularne insuficijencije.

Dugoročni rezultati su ocijenjeni od strane standardne DAG medianeprodolzhitelnosti života nakon operacije. Preživljavanje techenie1, 2, 3, 4, 5 godina je izračunata na osnovu izravnom metodom proslezhennostibolnyh tijekom različitih perioda. Aktuarski metode koje se koriste podschetane znači pretjerivanje stope preživljavanja. Vyzhivaemostizuchalas samo u bolesnika s histološki dokazanim adenokartsinomoy.Prichem, Histološki nalazi su pregledani u bolesnika rakompodzheludochnoy žlijezde, čiji je životni vijek bio oko ilibolee 2 godine. U tri slučaja, moguće je odbaciti dijagnoza: adenokarcinom gušterače glave. Udaljeni rezultatybolnyh tsistadenokartsinoma, tumori neuroendokrini prirode, s metastazama i ne-epitelni tumori biliopankreatoduodenalnoyoblasti tijela nisu ocijenjeni. Od 135 bolesnika koji su bili podvrgnuti standartnuyuGPDR, 23 bolesnika je operirana od raka glave podzheludochnoyzhelezy. Od ta tri pacijenta su umrla u ranim postoperativnih komplikacija periodeot, 4 pacijenti Operacija se izvodi u makroskopicheskiopredelyaemyh metastaze jetre ili velikim zabryushinnoyopuholevoy infestacije, odnosno Jasno je nosio palijativna Konačno, jedan bolesnik je cistadenokarcinom tumora, koji je poznat, određuje pogodan za preostalih 15 pacijenata zabolevaniya.U glavu od adenokarcinoma gušterače tumora imelastrukturu. Prosječna mortem issledovanieudalennogo pripreme dozvoljeno slijedi kvalifitsirovatrasprostranennost bolesti: pT1-2 N0-1M0 (u skladu s EU TNM-klasifikacija usvojena od strane Međunarodne antitumorski soyuzomdo 1997). Medijan preživljenja 15 operiran bolnyhpo adenokarcinom gušterače rukovodećeg sostavila9 mjeseci. (Vidi, tablica 1). Trogodišnje preživljavanje nije. Sve bolnyeumerli progresije bolesti.

135 operiranih pacijenata doživjela ukupno 4 standardne GPDRpo za rak distalnog zajedničkog žučovoda. Prosječna patologoanatomicheskoeissledovanie operativno grupe materijala: sve sluchayahopuhol imali adenokarcinom struktura izdanak na glavu podzheludochnoyzhelezy samo jedan pacijent (25%) identificiran metastaticheskiylimfouzel, uz zajedničku žučovoda. Medijan preživljenja za tu grupu je 8 mjeseci. Dokle god ne postoji ni jedna godina stopa preživljavanja (vidi. Tablitsu1).

Od 135 bolesnika koji su bili podvrgnuti standardnom DAG, 58 operiran od raka popovodu papilarni. Od tih bolnyh7 58 pacijenata je umrlo u ranom postoperativnom periodu, y 2 bolnyhoperatsiya izvodi u prisutnosti jetre metastaza. Konačno, poslednie6 bolesnika operiran je u posljednjih šest mjeseci, oni su također isklyuchenyiz analizu dugoročni opstanak. Rutinska patologoanatomicheskoeissledovanie daljinski lijek smiju kvalificirati rasprostranennostraka među 42 pacijenata na sljedeći način: pT1-2N0M0 - 22 pacijenata, pT3-4N0M0 - 12 pacijenata, pT2N1M0 - 2 bolesnika, pT3N1M0 - 6 bolnyh.T.e. 43% bolesnika tumor proširio na gušterači, samo 19% je imalo metastaze na regionalnim limfnim čvorovima. Medianavyzhivaemosti cijela skupina bolesnika je 27 mjeseci, 5-letnyayavyzhivaemost - (, vidi tablitsu1) 23%.

Za rak dvanaesnika bolnyh.Iz djeluje 14 od tih 14 bolesnika s udaljene preživljavanje analizirani su u 11, jer 2 bolesnika standardne namjerno nosio Dag palliativnyyharakter, a jedan pacijent ima još kratko razdoblje promatranja Postoperati. Prosječna mortem istraživanje pokazalo je da 64% od operiran tumor infiltrirao glavu podzheludochnoyzhelezy, 9% metastaza u regionalnim limfnim čvorovima. Medianazhizni je 34 mjeseci, stopa preživljavanja od 5 godina od 33% (vidi. Tabela? 1).

Tablica 1
životni vijek nakon standardnog DAG oko rakagolovki gušterače, distalni zajedničkog žučovoda, velikog duodenalnogososochka duodenuma.

Lokalizacija rak	Medijan (mjeseci)	1 godina	2 godine	3 godine	4 godine	5 godina
Glava gušterače	9 mjeseci	33%	27%	-	-	-
Distalni odjel cijev zajednički žučne	8 mjeseci	-	-	-	-	-
Veliki dvanaesniku papile	27 mjeseci	85%	50%	30%	27%	23%
dvanaesnika	34 mjeseci	100%	60%	56%	38%	33%

Vyshepredstavlennye podaci pokazuju prihvatljivu perenosimoststandartnoy dag. Produženo preživljavanje zavisi lokalizatsiiadenokartsinomy: slaba preživljavanje nakon standartnoyGPDR oko resekcijom glave za rak gušterače zhelezyi distalnog zajednički žučovoda, raka relativno horoshayavyzhivaemost papilarni i dvenadtsatiperstnoykishki, što je u skladu s nekim podacima iz literature (10).

U rakom gušterače tijelo i rep izvodi tako nazyvaemayadistalnaya, ili lijevo, gušterače resekcija zhelezy.Operatsiya pratnji uklanjanja slezene. Volumen varira od prijenosnih podzheludochnoyzhelezy repu gušterače resekcije, 25% volumena chtosootvetstvuet tijela da SUBTOTAL resekcija - udalyaetsya75-90% od volumena gušterače. S obzirom vneorgannoe rasprostranenieraka gušterača resekcija operacije mogu uključivati ​​iudalenie okolne organe. To se može pripisati nestandardne vmeshatelstvok kombinaciji operacija. Postupak vypolneniyaoperatsii dovoljno pojedinosti u literaturi (1, 4, 5).

U HCK 1990 36 distalni resekcija podzheludochnoyzhelezy izvodi. Do volumena resekcijom tkiva gušterače onimogut sve pripisati lijevom pola i subtotalnymrezektsiyam tijela. U prvom slučaju gušterače raskrižju zhelezyosuschestvlyaetsya Prvi petlje mezenterijskoj venu, u urovnetela gušterače, s SUBTOTAL resekcija - urovnegolovki na desno od mezenterijskoj venu. Operacija uvijek soprovozhdalassplenektomiey. Distalni pankreatektomijom, splenektomiyas uklanjanje ili resekcija susjednih organa provedena je 11bolnym. U tom slučaju, ukloniti ili resekciju: lijevi bubreg, levyynadpochechnik, želuca, debelog crijeva, dijafragmu. Y2 bolnyhoperatsiya resekciju uključuje višim mezenteričkih žila. Operatsiyasoprovozhdalas komplikacije u 7 (19,4%) pacijenata, -2.7% smrtnosti. Učestalost i priroda određenih komplikacija poddiafragmalnyyabstsess - 3 (8,3%) pacijenata, krvarenje iz akutnih gastrointestinalni čirevi kishechnogotrakta, akutni pankreatitis, postoperativne pankreasa, upale pluća, akutnog postoperativna psihoza - 1 (2,7%), komplikacije. Prichinoyletalnogo ishod jedan pacijent je pokojnika krovotechenieiz akutne čir gastrointestinalnog trakta. 36 operirovannyhrak gušterače je 15 pacijenata. Od 3 bolesnika poslednihu histološku strukturu tumori sootvetstvovalaneyroendokrinnomu raka, 1 pacijenta - cistadenokarcinom. Ukazannye4 bolesnika, zbog povoljnijih biološki tumora strukture su isključeni iz analize dugoročni opstanak. Još bolnoyne uključene u analizu preživljenja, zbog znatnog rasprostranennostiraka gušterače i očito palijativne kirurgije. Medianaprodolzhitelnosti život među 10 bolesnika bila je samo 6,6 mjeseci, 1 godina, 33% bolesnika živio 2 godine nitko nije živio. Sve bolnyeumerli progresije bolesti. Minimalna prodolzhitelnostzhizni je bio među onima koji su izveli resekcija gornje bryzheechnyhsosudov i susjednih organa - 4 mjeseca.

Tako su predstavljeni podaci pokazuju da distalnayarezektsiya adenokarcinom tijela gušterače o ilihvosta gušterače je prilično komplicirano, ali vpolneperenosimoy rad. Dugotrajno preživljavanje u to nije zadovoljavajuće.

Loše dugoročnih rezultata kirurškog lecheniyav standardnog dag pacijenata raka gušterače glava zhelezyi distalni zajednički žučovoda, značajan učestalost loco-regionarnyhretsidivov nakon operacije, naznaka u literaturi o dobroj otdalennyerezultaty nakon druge DAG za rak zone glava i podzheludochnoyzhelezy periampulyarnoy izvijestila japanski istraživači (6,7 12), - sve je to bio temelj za akumulaciju DAG sobstvennogoopyta druge u Rusiji.

Druge DAG dodavanje pancreatoduodenal kompleks regionarnymilimfouzlami uklonjiva sa standardnim DAG sugerira rezektsiyupodzheludochnoy žlijezda na granici i stražnjeg tijela udalenieedinym bloka graniči pancreatoduodenal kompleks soedinitelnoytkani, limfne žile i čvorovi, živaca, pleksus fascije-kletchatochnyhfutlyarov sve glavne posude u sljedećim granicama: gornji razine tla aorte otvor u dijafragmi, donja - razina nizhneybryzheechnoy arterije, pravo - pravo bubrega vrata, lijevo I - levayapochechnaya nogu. Unutar tih granica odvija Skeletonization vsehkrupnyh arterije i vene. U tom slučaju, lijek limfouzlykak regionalnoj i yukstaregionarnogo limfokollektora. Po poslednemuotnosyatsya grupe čvorova: 8 - gornji rub tijela podzheludochnoyzhelezy 9 - na donjem rubu tijela 10 pankreasa -vokrug zajednički jetreni kanala 11 - oko 12 - celijakije debla oko mezenterijskoj arteriji, 13 - ????? oko 14 - srednihtolstokishechnyh plovila para-aorte grupe limfouzlov.Pri sumnja invazije mezenterijskoj vene, zadnji stadij rezetsiruetsyas plastičnost. Rekonstruktivna kirurgija faza ne razlikuje se od standardnog DAG. RCRC takve operacije se provode u 1997. Ostvareni 13 druge GPDR.V tri slučaja resekcija operacije u pratnji gornji bryzheechnoyveny.

Prosječno trajanje proširene DAG 19:00 27 minuta 1 sat + 32 minuta, prosječan gubitak krvi je 3233 + 1067 ml. Za usporedbu, a DAG standardne 4 sata i 48 minuta + 36 minuta + 632 ml krovopoterya1815

Komplikacije se dogodila u 12 bolesnika - 92%, od komplikacija rannegoposleoperatsionnogo razdoblje, nitko nije umro. Priroda i učestalost otdelnyhoslozhneny: nekonzistentnost pankreatikoeyunoanastomoza - 4 (31%), postoperativni proljev - 12 (92%), neuspjeh gepatikoeyunoanastomoza vanjskim unutrašnje fistule, gušterače fistula vanjski, erozivnoekrovotechenie u kirurgiji, dijabetes - 1 (7,7%) komplikacije akutnog krvarenja od gastrointestinalnih čireva rasprava 2 (15,4%), apscesa subdiaphragmatic - 2 (15,4%). Kada sravneniioslozhneny kod pacijenata podvrgnutih dag u dvije izvedbe, otmechaetsyadostoverno veću učestalost komplikacija među preživjelima rasshirennuyuGPDR (t = 5,8). Značajna razlika je zbog veće chastotoyposleoperatsionnoy proljeva kod podvrgavanja druge operatsiyu.Diareya je posljedica denervacije crijeva na skeletizatsiiverhnih mezenteričkih plovila. učestalost kvara pankreatikoeyunoanastomozatakzhe veći nakon proširena nego nakon standardne operacije, iako razlika nije statistički značajna. Može se pretpostaviti da je visoka učestalost komplikacija (31%) povezana je s distalnim peresecheniempodzheludochnoy žlijezde i njegovog pogoršanja perfuzije panj.

Skreće pozornost na nisku kvalitetu života djelovao bolnyhv kasnije vrijeme nakon operacije: korregiruemaya loše proljev, vyrazhennayapoterya težine, edema sindrom - neizbježni pratioci pacijenata naprotyazhenii najmanje šest mjeseci nakon druge DAG. Od 5. umershihbolnyh DAG nakon duljeg razdoblja u više od 2 mjeseca u trehimela mjestu visokog crijevne opstrukcije zbog peritonejsku karcinomatoza i lokoregionarnymretsidivom.

Izvođenje napredne DAG bio je popraćen studija uglublennympatologoanatomicheskim uklonjena tijekom složenih operacija.

Iznad glave raka gušterače obavlja 5 rasshirennyhGPDR. U 3 pacijenta došlo je do invazija tumora mezenteričke plovila na 2 5 djeluje resekciju mezenterijskoj veny.V prosječne mikroskopskim pregledom regionarnyhi yukstaregionarnyh podvrgnuta 35 limfne čvorove. Sve (100%) koji se pokreće popovodu metastaze raka glave pankreasa vregionarnye limfnih čvorova, 80% - metastaze se nalaze u limfouzlahyukstaregionarnogo kolektora. Od 5 operacije gušterače rakagolovki 4 umrlo roku: 2, 6, 7, 14 mesyatsev.Mediana preživljavanje je stoga 6,5mesyatsa. Jedan pacijent živi nakon operacije 6 mjeseci bez priznakovprogressirovaniya bolesti. Jer samo je jedan pacijent umro umerlacherez 2 mjeseca nakon operacije jetre apscesa. Tri drugihskonchalis od progresije bolesti. Patologoanatomicheskoeissledovanie jedan od njih identificiran u recidiva rada, više metastaze jetre.

Za rak distalnog zajedničkog žučovoda rasshirennayaGPDR izvodi u jedne bolesnice. Pažljivu pripremu patologoanatomicheskoeissledovanie daljinski pokazala golovkupodzheludochnoy Invazija tumora kod raka prostate, a metastaze u limfnim čvorovima regionarnyhi yukstaregionarnyh skupine. Pacijent je umro od generalizacije zabolevaniyacherez 8 mjeseci.

Za rak papilarni propustio 5 rasshirennyhGPDR. U 2 od 5 tumora širenje na glavić podzheludochnoyzhelezy, N1 regionalni limfokollektora je udario metastazamiu 80%, N2 - yukstaregionarny limfokollektora je udario metastazamiraka 60% operiranih pacijenata. 5 upravlja s jednog pacijenta umercherez 19 mjeseci. Ostali su: 18, 14, 6, 2 mjeseca. Štoviše, u prvi od njih otkrio je Loco-regionalna ponavljanje, metastaza vmediastinalnye i periferne limfne čvorove.

Na temelju navedenog može se reći. Effektivnosthirurgicheskogo liječenja pacijenata biliopancreatoduodenal rakomzavisit: prvo, na histološke strukture tumora i drugo, na svojoj lokalizacije. Gastropancreatoduodenectomy resekcija vstandartnom kao iu proširenoj verziji u izvedbi povoduadenokartsinomy gušterače i distalni protok obschegozhelchnogo, ne rezultira svih značajnih uvelicheniyuzhizni pacijenata. Rezultati temeljita, natprirodna, patologoanatomicheskogoizucheniya udaljenim pripremama, prisutnost Loco-regionalna retsidivai udaljenih metastaza u bolesnika nakon operacije svidetelstvuyuto već rasprostranjene prirode bolesti u vrijeme operacije u sumnju mogućnost širenja oba DAG metodaprofilaktiki Loco-regionalna ponavljanje. To vrijedi i za distalnymrezektsiyam gušterače adenokarcinom tijela.

Očigledno, pravi napredak u daljinski rezultatovlecheniya pacijenata oboljelih od raka gušterače i distalni holedohanado se naći u kombinaciji kirurškog i himioluchevogometodov liječenja.

reference

1. Buriev IM, Ikramov RZ Distalni podzheludochnoyzhelezy. Anali kirurške hepatologiju. 1997, Volume 2, s.136-138.

2. Egiev VI Rudakov MN Pancreatoduodenectomy priperiampulyarnom rak. Anali kirurške hepatologiju. 1997 tom2, s.82-87.

3. KV Lapkin, YF Pautkin Biliopancreatoduodenal rak.M., objavljivanje UDN 1991., 112 str.

4. Patyutko YI, Kotelnikov AG Rak gušterače: diagnostikai operacije u ovom stadiju. Anali hirurgicheskoygepatologii. 1998., Volume 3 ,? 1. s.96-111.

5. Dalton R. R., Saar MG, van Heerden J. A., Colby T.V. Carcinomaof tijela i repa gušterače: je ljekovito resectionjustified? Kirurgija, 1992, v.111, p.489-494

6. Ishikawa O., Ohhigashi H. Sasaki Y.O. et al. Praktični usefulnessof Limfna i vezivnog tkiva odobrenje za Carcinomaof gušterača Head. Ann.Surg., 1988, v.208, p.215-220

7. Ishikawa O. kirurška tehnika, a izlječivost PostoperativeQuality života u proširenoj pankreatektomijom za Adenocarcinomaof gušterače. Hepatogastroenterology, 1996, v.43 ,? 8, p.320-325

8. Kimura W., K. Morikane, Futakawa N. et al. Nova metoda ofDuodenum-Očuvanje SUBTOTAL resekcija voditelja Pancreasbased na Kirurški anatomiju. Hepatogastroenterology, 1996, v.43, p.463-472

9. Lygidakis NJ Rekonstrukcija Alimentarna kontinuiteta afterSubtotal Duodenopancreatectomy. Hepatogastroenterology., 1996, v.43, p.971-979

10. Michelassi F., Erroi F., Dawson P.J. et al. Iskustvo with647 uzastopnih tumori duodenuma, ampula, voditelj Pancreasand distalne Zajedničke žučovoda. Ann.Surg., 1989, v.210 ,? 4, p.544-556

11. Pradere B., C.H. Julia, Rimailho J., Bloom E. i sur. Pancreatectomiesgauches avec zaštite de la stopa sans sina stapke. Ann. Chir., 1992, v.46 ,? 7, p.620-624

12. Shirai Y., Tsukada K., Ohtani T., K. Hatakeyama Carcinomaof vaterova ampula: je radikalne limfadenektomija Beneficialto Pacijenti s bolesti čvorni? Journal of Surgical Oncology.1996, 61, p.190-194

13. Takada T., Yasuda H., K. Uchiyama, Hasegawa H. Dvanaesnik-preservingpancreatoduodenostomy. Nova tehnika za potpunu ekscizijom forhead gušterače uz očuvanje žuči i alimentaryintegrity. Hepatogastroenterology, 1993, 40 (4): 356-359

14. Traverso L.W.Enquist, Longmire W.P. Očuvanje pylorusin pancreaticoduodenectomy. Sitrg. Gynecol.Obstet., 1978, v. 146, p.959-962.