Onkologiya-

H. Mikić

Holandija

izvor RosOncoWeb.Ru

Tumori račun bubrega za oko 2-3% svih odraslih zlokachestvennyhnovoobrazovany. U 85% slučajeva tumor se razvija izepiteliya proksimalnih tubula i ima strukturu pochechnokletochnogoraka. U svijetu postoji tendencija da se poveća zabolevaemostietoy patologiju. A pet godina stopa preživljavanja svih bubrega bolnyhrakom prosjeka 60%, 2-godišnje stopa preživljavanja za patsientovdisseminirovannym karcinom bubrežnih različite podatke kolebletsyaot 0% do 20% (1).

U 20% pacijenata s karcinomom bubrega dijagnosticira već disseminirovannoystadii, a 25% ima neoplastičnog procesa lokalno rasprostranennyyharakter. Budući da je trećina bolesnika s udaljenim metastazama razvivayutsyav različitim vremenima nakon radikalne nefrektomije je disseminirovannyyprotsess na kraju se javlja u 50% slučajeva, au tim sluchayahlechebny pristup mora biti složen. Radikalna nefrektomiyapo je i dalje glavna metoda liječenja u odsustvu upatsientov udaljenim manifestacija bolesti. U isto vrijeme, mjesto hirurgicheskogopodhoda bolesnici u fazi širenja ostaje da se razjasni.

teorijske osnove

Poznato je da je izvršenje palijativnu nephrectomy na rasprostranennyhformah RCC ne dovodi do izlječenja, a prichinoysmerti pacijenti općenito nije dostupna i pervichnoyopuholi rast i progresivne metastatske protsessa.Poetomu za svrsishodnosti nefraktomijom korak disseminatsiimozhet gledano samo sa stajališta poboljšanja mogućnost proširenja kvaliteta života pacijenata.

Postoji niz argumenata koji, s jedne strane, opravdyvayutprovedenie palijativnu nephrectomy u metastatskim bubrežnim kletochnomrake, as druge - ukazuje na moguće slabosti.

Pretpostavlja se da nephrectomy smanjuje opuholevoymassy, ​​što je potencijalni izvor metastazirovaniya.V Osim toga, nakon uklanjanja primarnog fokusa se ne isklyuchaetsyavozmozhnost spontanu regresiju udaljenih metastaza. To fenomenmozhet uočeno u približno 0,7% bolesnika (2-3). S drugoystorony, kirurgija uključuje opredelennymriskom postoperativnih komplikacija i smrtnost (1-5%). Nadalje, spontana regresija metastaza može nablyudatsyai pacijenata bez uklanjanja primarnog tumora.

Neki istraživači su također pokazala mogućnost sustavne učinkovitosti terapije povysheniyaneposredstvennoy i dobiti protivoopuholevogoimmunnogo palijativnu odgovor nakon nefrektomije (4) u jednom od .tak retrospektivna studija immunoterapiibolnym tijekom kojih je prva faza nephrectomy je obavljen chastotazaregistrirovannyh objektivni odgovor dosegao 32%. Ovo se koristi zhepokazatel skupina u kojoj sličan tretman, ali je i dalje primarni tumor in situ odgovara vsego4,7% (5). U isto vrijeme, uzeti u obzir veće aktivnostimmunoterapii kao posljedicu "biološki učinak"Zbog uklanjanja primarnog tumora, bilo bi pogrešno, jer. pacijenti u lošem somatskih stanja palliativnayanefrektomiya rjeđe i bili su u početku soboyneblagopriyatnuyu prognostički skupina.

Još jedan predmet nefrektomija na metastatskim karcinomom bubrežnih stanica - uluchsheniekachestva života bolesnika zbog smanjenja i / ili prevenciju simptoma povezanih uz prisustvo primarnog nastajanja boli, (hematuria, arterijska gepertenziya) (7). Međutim, u tim slučajevima može uspeshnoispolzovatsya i manje invazivne postupke kao što su zračenje terapija embolizatsiyai. Štoviše, bol može biti obuslovlenvrastaniem tumor koji znachitelnouslozhnyaet operaciju, a ponekad ga čini besmislenom i okolnog masnog tkiva.

Treba napomenuti da je za mnogo godina nismo raspolagalidannymi potencijalnim randomiziranih studija kotoryemogli će potvrditi ili odbiti svrsishodnosti nefrektomiiu šire pacijenata. Trenutno je objavila itogiedinstvennogo multicentrično ispitivanje EORTC 30947, posvyaschennogoetoy problema.

Mogućnosti liječenja

Kada metastatski karcinom bubrežnih stanica može bytispolzovany sljedeće pristupe:

1) samo nefrektomija i / ili metastasectomy;
2) citoreduktivni kirurgija zatim imunoterapija;
3) imunoterapija i, ako je učinak - palijativna nefrektomija;
4) samo imunoterapija.

Kirurški pristup bez sustavnih tretmana nažalost mozhnoispolzovat u vrlo rijetkim slučajevima, budući da je većina prihoditsyanablyudat množina metastaze tkaney.Odnako organa i u prisutnosti solitarne metastaze, kirurška udalenieposlednih mogu poboljšati stopu preživljavanja. Tako, 5-letnyayavyzhivaemost u skupini 141 bolesnika podvrgnutih vypolnenametastazektomiya bio 44% (6). U drugim grupama, gdje je ne-radikal ili hirurgicheskoevmeshatelstvo nije provedena na sve, 5-letnyayavyzhivaemost je 14%, odnosno 11%. Mnogofaktornyyanaliz provedena pokazala su da povoljan prognostički faktoramina vrijeme početne dijagnoze udaljenih metastaza su:

a) tijelo vezan pojavnost proces;
b) b) trajanje intervala bez bolesti nakon radikalnoynefrektomii (>12 mjeseci) .;
c) radikalnost operacije,
d) metachronous metastaza.
Ograničen broj pacijenata i retrospektivna analiza rezultatovyavlyayutsya glavni je nedostatak ovog istraživanja. Tamnije manje, pojedini pacijenti, koji mogu obavljati metastasectomy imaju dobre izglede u smislu preživljavanja.

Malo je vjerojatno da nephrectomy sa širiti protsessebez uzastopnih povećanja tretman prodolzhitelnostizhizni pacijenata. Slijedeće operacije teorijski obosnovaniyadlya Prije početka terapije:

smanjenje tumora massy-
moguća prevencija daljnjom obradom sistemske komplikacije;
Upotreba obrađenog materijala za polucheniyaimmunokompetentnyh tumorskih stanica na njihovu upotrebu u postupku liječenja;
Opće stanje bolnogo- poboljšanje
uklanjanje mogućih izvora krvarenja i nemir metastaza;
otpor primarnog tumora na terapiju.
Nedostatak ovog pristupa je da se, prije svega, prisutnost vjerojatnostima p i metastaza napredovanja u posleoperatsionnomperiode prije liječenja, i vozmozhnostrazvitiya komplikacije kirurške vmeshatelstva.Dannye velikog volumena ne-nasumične studije pokazuju da opytnyhrukah brzina komplikacija i niske smrtnosti (7, 8). U isto vrijeme od 38% do 77% bolesnika bili u stanju primiti sistemnuyuimmunoterapiyu zbog brzog napredovanja bolesti (7,9). Naravno, kriteriji za odabir bolesnika u tim slučajevima imelireshayuschee vrijednost. Kada koristite stroge kriterije opredelyayuschihpokazaniya provesti palijativnu nephrectomy, 87,3% -93% bolnyhimeyut prilika u budućnosti dobiti adekvatan immunoterapiyu.Konechno isto, bolesnici s rapidno progresivni tijek procesa, više visceralne lezije (jetra, kosti i kontralateralnayapochka) i teške nezdravih stanja oni teško mogu rassmatrivatsyav kao kandidati za nefrektomije.

Trenutno imamo podaci iz randomiziranih kooperirovannyhissledovany (EORTC30947 i SWOG8949), koji pokazuju preimuschestvohirurgicheskogo tretman u prvoj fazi i naknadne immunoterapieyinterferonom-? (10-12). U EORTC studiju uključeno sve 85patsientov bez uklanjanja primarnog tumora. U prvoj skupini immunoterapiyuinterferonom-? . 5h106 doza u U / m2 triput tjedno vtechenie započeto 4 tjedna nakon citoreduktivni operacije, u drugom - vtechenie dana nakon randomizacije bez hirurgicheskogolecheniya. Skupine su dobro uravnotežene u općem smislu :. Status Scale ECOG (0,1), dob, itd obektivnyhotvetov stopa (potpuna regresija + djelomična) u dvije skupine razlikovala dostovernone (19% i 12%). Međutim, pokazatelji slobodnim od bolesti i obscheyvyzhivaemosti govore u prilog kombiniranom pristupu. Medianavyzhivaemosti u prvoj skupini (nefrektomija + imunoterapija) dostigla17 mjeseci, u drugom (bez nefrektomije) - samo 7 mjeseca.

Drugo važno pitanje koje treba riješiti zabrinutosti slijed i immunoterapevtichekogo hirurgicheskogometodov u kombinaciji liječenju razasutih raka pochki.Nekotorye istraživači su mišljenja da je prvi etapeneobhodimo početi imunoterapija i palijativnu nefrektomiyusleduet obavlja samo u slučaju učinkovitosti sistemskog liječenja, koji je u suštini osnovni postupak za dostichremissy neke pacijente s metastatskim rakom bubrega (13). Odnakorandomizirovannyh studije o ovom pitanju, pokane provedena.

I premda je danas imunoterapija čini opravdannymmetodom liječenje metastatskog karcinoma bubrega, kao privoditv 2% -39% vremena za dovršetak i djelomične remisije, još vedetsyadiskussiya o utjecaju ovog tretmana na prodolzhitelnostzhizni bolesnika (14). Većina studija su dannyeob učinkovitost imunoterapije u bolesnika s relaps ili bolezniposle prethodno provedena radikalne nephrectomy ili nakon tumora udaleniyapervichnoy već tijekom širenja. Osim patsientovs Status dobre performanse (10), uloga imunoterapija u prisutnosti stvaranja primarnog lecheniibolnyh in situ (bez nefrektomije) zahtijeva specifikaciju i potencijalnim randomiziranih pokusa (15).

Tako, samo hirurgicheskiypodhody imunoterapija, ili se mogu koristiti u ograničenom broju bolnyh.V trenutak u liječenju diseminirane pochechnokletochnogoraka pogodniji modela kombinirane terapije vklyuchayuschayav same kao medicinskih i kirurške metode.

reference:

1. Sheltema JMW, Mickisch GH. Upravljanje metastatskog karcinoma renalcell: Uloga nefrektomije, imunoterapija, neuspjeh ofchemotherapy i otpornost na lijek. Eur Urol Update Serija 1997-6: 27-33.

2. .de Riese W. i sur. Metastatskim karcinomom bubrežnih stanica: spontaneousregression, dugoročno preživljenje i kasno ponavljanje. Int Urol Nephrol1991- 23: 3-25.

3. Oliver RTD. Nadzor kao moguću opciju za managementof metastatskog karcinoma bubrežnih stanica. Semin Urol 1989- 149-152.

4. Franclin JR et al. karcinom bubrežnih stanica: osnovni biologije andclinical ponašanje. Semin Urol Oncol 1996. 14: 208-215.

5. Joffe JK et al. Faza II Studija interferonom-alfa, interleukin-2 i 5-FU u uznapredovalim rakom bubrežnih stanica: klinički podaci i laboratoryevidence aktivacije proteaze. Br J Urol 1996. 77: 638-649.

6. Kavolius JP et al. Resekcija metastatskim bubrežnih stanica carcinoma.J Clin Oncol 1998- 16: 2261-2266.

7. Walther MM i sur. Citoreduktivni operacije prije visoke doze interleukin-2based terapije kod bolesnika sa metastatskim bubrežnih stanica carcinoma.J Urol 1997 158: 1675-1678.

8. Tigrani VS et al. Potencijalnu ulogu u nefrektomije karcinoma bubrežnih stanica s metastatskim treatmentof: retrospektivna analysis.Urology 2000. do 55: 36-40.

9. Benett RT i sur. Citoreduktivni kirurgija za fazi IV renalcell karcinoma. J Urol 1995- 154: 32-34.

10. 10.Mickisch GN, Garin A. et al. Vrijednost tumorenephrectomyin kombinaciji s imunoterapijom na metastatskim karcinomom bubrežnih stanica: rezultati randomiziranog ispitivanje faze III (EORTC30947). Eur Urol2000- 37 (suppl 2): ​​55.

11. Mickisch GN, Garin A. et al. Tumornephrectomy plus interferon-alphais superiorna interferon-alfa sam u metastatskog bubrega cellcarcinoma. J Urol 2000- 163 (Supp): 176.

12. Flanigan RC i sur. Citoreduktivni tumora nephrectomy u metastaticrenal rak: Rezultati probnog jugozapad za onkologiju Grupa 8949.J Urol 2000. do 163 (Suppl) - 154.

13. Rackley R et al. Utjecaj na adjuvantna nefrektomije multimodalitytreatment metastatskog karcinoma bubrežnih stanica. J Urol 1994- 152: 1399-1403.

14. Motzer RG et al. Utjecaj liječenja na preživljenje citokina forpatients s uznapredovalim karcinomom bubrežnih stanica. J Clin Oncol 2000-18: 1928-1935.

15. Wagner JR et al. Interleukin-2 na bazi imunoterapija za karcinom metastaticrenal stanica s bubrega u Plase. J Urol 1999- 162: 43-45.