Hiperkalcemija, simptomi, uzroci, liječenje, simptomi

Ključne točke: neonatalna hiperkalcemija - uvjet je mnogo rjeđi od hipokalcemije, te u većini slučajeva dijagnosticira slučajno ( „rutinsku analizu”). Patofiziološki, u pravilu, govorimo o poboljšanom mobilizaciju kalcija iz kostiju. Bubrezi i gastrointestinalni trakt vrlo rijetko bi dodatno doprinijeti razvoju hiperkalcemije.

Simptomi i znakovi hiperkalcemija

Klinika: U većini slučajeva, nespecifični i slabo izražen, ovisno o stupnju hiperkalcemije. Slabost sisa, povraćanje, mišićna hipotonija, smanjenje tjelesne težine, poliurija, zatvor.

Hiperkalcemija vidio mnoge znakove i simptome. Oni uključuju povrede središnjeg živčanog sustava (pospanost, depresija, psihoze, ataksija, mrtvilo, a koma), neuromuskularne simptome (mišićne slabosti, proksimalni miopatija, napetost mišića), kardiovaskularna [arterijske hipertenzije, bradikardije (i eventualno Asistolija), skraćenje intervala QT], bubrežne (kamen bolest bubrega, smanjenje brzine glomerularne filtracije, poliuriju, hyperchloremic acidoza, nephrocalcinosis), gastrointestinalni poremećaji (mučnina, povraćanje, zatvor, anoreksija), očne simptome (bend keratopatija) i sistemski etastatichesky kalcifikacija. Najčešći uzrok hiperkalcemija je primarni hiperparatireoidizam. Za zapamtiti znakove i simptome hiperkalcemije u ovoj bolesti, možete koristiti mnemonički uređaj četiri „K”: Kamenje, kosti, crijeva-coma.

mehanizmi hiperkalcemija

Iako hiperkalcemija može pratiti mnoge bolesti sva tri mehanizma temelj njezina razvoja:

1. povećanje resorpcije kosti;
2. povećava apsorpciju kalcija u crijevima;
3. Redukcija u mokraći kalcija.

Međutim, gotovo sve bolesti koje su praćene hiperkalcemije, karakterizira ubrzana resorpcije kosti. Jedini hiperkalcemieni stanje u kojem koštana resorpcija se ne povećava, - to Burnett sindrom (sindrom mlijeka lužina).

Glavni mehanizam protumjere za hiperkalcemija - supresija lučenja PTH. To smanjuje resorpciju kosti i stvaranje 1,25 (OH)₂D, što dovodi do smanjenja apsorpcije kalcija u crijevu i povećati izlučivanje u mokraći. Ključnu ulogu u adaptivni odgovor na hiperkalcemija pripada bubrega, koji su jedini organ kalcija u urinu. Kombinacija povećanog opterećenja filtracije sa smanjenim izlučivanjem PTH značajno povećava izlučivanje bubrežnih kalcija. Međutim, samo je jedan kalcij izlučivanje u urinu - nesiguran mehanizam za održavanje ravnoteže. Kada hiperkalcemija je slomljena glomerularne filtracije i smanjenu sposobnost koncentracije urina. Vrtoglavica osjećaj žeđi i mučnina i povraćanje, dehidraciju i pogoršati azotemijom. U slučaju nestanka bubrežnih izlučivanje kalcija smanjen, a time i povratna veza je oblikovana s povećanje hiperkalcemije. Jedina alternativa kalcija izlučivanja - taloženje kalcijevog fosfata i drugih soli u kostima i mekim tkivima. Štoviše, kada je masivna opterećenje kalcija (npr gnječiti sindrom ili sindrom odjeljak) i kod teških poremećaja funkcije bubrega i povećanje koncentracije fosfata uočeno kalcifikaciju mekih tkiva.

diferencijalna dijagnoza

• Kalcij, fosfat, alkalna fosfataza i paratiroidnog hormona u krvnoj plazmi.
• Kalcij / kreatinin spontano jutro dio mochi- normalno < 0,8 г/г креатинина (2,2 ммоль/ммоль креатинина).
• bubrega sonografija, brisati nephrocalcinosis!
• EKG: Trajanje intervala QT I.

Za praktične svrhe, to se razlikuje uglavnom primarni hiperparatireoidizam od drugih uzroka hiperkalcemija. Stoga, prvi korak u diferencijalnoj dijagnozi je odrediti razinu PTH pomoću antitijela na nevezane molekule hormona. Kada otkrivanje svoju razinu povećane daljnja istraživanja potrebna (osim u nekim hiperparatireoidizam izvedbe opisane u nastavku). Ako se smanjuje razina PTH, potrebno je tražiti druge uzroke hiperkalcemija.

Uzroci hiperkalcemije

primarni hiperparatireoidizam

• sporadičan
• Kada ljudi sam ili u čovjeku
• obitelj
• Nakon presađivanja bubrega

opcije hiperparatireoidizam

• Obiteljska benigni hiperkalcemija gipokaltsiuricheskaya
• litij liječenje
• Tercijarni hiperparatireoidizam u kroničnom zakazivanju bubrega

maligni tumori

• Humoralni paraneoplastični hiperkalcemija uzrokovana PTGPP (solidnih tumora, limfom T-stanica odraslih) - induciranu 1,25 (OH)₂D (limfoma) - induciranih ectopic sekreciju PTH (rijetko)
• Lokalno osteolitičkih hiperkalcemija (multipli mijelom, leukemija, limfom)

Sarkoidoza i druge granulomatoznih oboljenja

endokrinopatski

• tireotoksikoza
• adrenalna insuficijencija
• pheochromocytoma
• VIPoma

doza

• Opijenost s vitaminom A
• Vitamin D opijenost
• tiazidni diuretici
• litij
• Mlijeko alkalni sindrom
• Estrogeni, androgeni, tamoksifen (karcinom dojke)

imobilizacija

Akutno zatajenje bubrega

Idiopatski hiperkalcemija novorođenče (Williams sindrom)

postresuscitation hiperkalcemija

Povrede sastava proteina sirutke

S majka rukom

hipokalcemija njegova majka, hipoparatiroidizam u majke dovesti do prolazne hipoparatiroidizma u novorođenče.

Do dijete

• fosfat nedostatak, pogotovo u nedonoščadi.
• Otrovanje Vit. D prenatalno preko umbilikalne žile ili postnatalno kroz gastrointestinalni trakt.
• Hipertireoza.
• Mutacije u kalcij receptora: obitelj gipokaltsiuricheskaya hiperkalcemija, teške neonatalna hiperparatiroidizma.
• Idiopatski infantilni hiperkalcemija: blagi oblik (vrsta Lightwood), teške (tip Fanconi-Schlesinger, često uz Williams-Beuren sindrom).
• Potkožno masno nekroza / sclerema intrapartalnyh kao rezultat komplikacija.
• Bubrežna insuficijencija.
• Adrenalna insuficijencija.
• Kongenitalna hypophosphatasia.
• Sindrom „plavi pelene”: kršenje crijevni transport triptofana.
• Hiperkalcemija povezan s tumorom.

Bolesti pratnji hiperkalcemija

1. Primarni hiperparatireoidizam

2. paraneoplastični hiperkalcijemija

Maligni tumori su drugi najčešći (nakon primarne hiperparatireoidizam) uzrok hiperkalcemija. Udio ovog oblika hiperkalcemija, računovodstvo za 15 slučajeva na 100.000 ljudi godišnje (tj o pola onoliko koliko na udio primarne hiperparatireoidizam). Međutim, zbog vrlo ograničenog trajanja života bolesnika ukupna prevalencija paraneoplastični hiperkalcemija znatno zaostaje za prevladavanje primarne hiperparatireoidizam. S druge strane, među hospitaliziranih bolesnika je paraneoplastični hiperkalcemija je rangiran po učestalosti.

3. sarkoidoza i druge granulomatoznih oboljenja

Hiperkalcemija zabilježen je u oko 10% bolesnika s sarkoidoze. Čak iu visokom postotku slučajeva, tu je hiperkalciurija. To je zbog značajnog povećanja razine 1,25 (OH)₂I vitamin D metabolizam kršenje D. U tih bolesnika, za razliku od zdravih ljudi, limfnog tkiva i plućnim makrofagima sadrži 1-hidroksilaze 25 (OH) D, koji nije inhibirana kalcija ili 1,25 (OH)₂D (bez negativne povratne). Stoga, tijekom perioda povećanog proizvodnju vitamina D (npr ljeti) u takvih pacijenata značajno povećava rizik od hiperkalcemije ili hiperakcemije. S druge strane, potiče IFNu 1-hidroksilaze u tim stanicama, što povećava rizik od poremećaja metabolizma kalcija u razdobljima pogoršanja. Učinkovito sredstvo za liječenje su glukokortikoidi, koji inhibiraju upalni odgovor i time 1-hidroksilaze u. Smatra se da je 1-hidrolaze, odgovoran za prekomjerne proizvodnje 1,25 (OH)₂D sarkoidoza identičan enzim bubrega. Makrofagi eksprimiraju ovaj enzim u sarkoidoza ne sintetizira 24-hidroksilaze, koji učinkovito inaktivira 1,25 (OH)₂D u bubrezima. To također može biti zbog razlike u razini regulacije 1,25 (OH)₂D u sarkoidni granuloma i bubrega.

Hiperkalcemija i / ili hiperkalciuriju olova i drugih granulomatoznih bolesti, u kojoj je poremećena metabolizma vitamina D. To uključuje tuberkulozu, berilioze, koksidioidomikoza, raširenu histoplazmoze, lepru i eozinofilni granulomatoza pluća. Osim toga, hiperkalcemija povezana s povišenim razinama 1,25 (OH)₂D, zabilježen je u mnogih bolesnika s ne-Hodgkinovim limfomom te hodzhskinskimi. Iako je u početku u serumu razine kalcija u većini tih pacijenata može biti normalno, oni obično naći hiperkalciuriju i određivanje u mokraći kalcija trebao bi biti obavezan dio dijagnostičkog studija. To treba imati na umu da je hiperkalcemija i hiperkalciuriju u takvim slučajevima može doći samo kada je izložena sunčevoj svjetlosti ili prijema kalcija i vitamina D. Prema tome, normalne razine kalcija u organizmu u prvoj studiji, liječnik ne smije oslabiti budnost.

4. endokrinopatijama

tireotoksikoza

Hiperkalcemija svjetlosti je oko 10% pacijenata sa tirotoksikoze. Razina PTH smanjuje, a koncentracija fosfora u serumu je na gornje granice. Aktivnost alkalne fosfataze u serumu i razina markeri metabolizma kostiju mogu lagano prelazi normu. Teška hiperkalcemija je promatrana samo u nekoliko slučajeva, teške thyrotoxicosis, pogotovo u vrijeme imobilizacije bolesnika. Hormoni štitnjače izravno stimulira resorpciju kosti, ubrzava metabolizam, što na kraju uzrokuje blagi osteoporoze.

adrenalna insuficijencija

Akutna Gipoadrenalovy hiperkalcemija može biti povezana s krizom koja se brzo eliminira glukokortikoid terapija. Kao što je prikazano od strane pokusa na životinjama, glavni patomehanizam faktor hiperkalcemija u tim uvjetima je hemoconcentration. U eksperimentalnom adrenalne insuficijencije ionizira razine kalcija ostaje normalan.

5. endokrinih tumora

Hiperkalcemija u feokromocitoma najčešće se vidi u bolesnika sa sindromom MEN PA, ali ponekad je registrirana i za nekompliciranog feokromocitoma. U tim slučajevima, tumora vjerojatno izlučuje PTGPP. Pratnji hiperkalcemije, a oko 40% tumora VIP luče (VIPoma). Razlog hiperkalcemije u takvih bolesnika ostaje nejasno, iako je poznato da visoka razina VIP receptora aktivira PTH / PTGPP.

6. tiazidni diuretici

Tiazidi i slični njima diuretik (klartalidon, metolazon, indapamid) razina kalcija u serumu povećanje koje se ne mogu objasniti sama haemoconcentration. Hiperkalcemija u takvim slučajevima obično je rezervirana za samo nekoliko dana ili tjedana, ali ponekad je trajna. Tiazidski diuretici mogu također pojačati manifestacija primarne hiperparatireoidizam. Prije toga, oni su se čak koristi kao provokativnog testa u bolesnika s blagim hiperkalcemije. Stalni hiperkalcemija u bolesnika koji primaju tiazidi, obično ukazuje na prisutnost primarnog hiperparatireoidizam.

7. Vitamin D i vitamin A

hipervitaminoze D

Hiperkalcemija uzrokuje visoke doze vitamina D. Postoje slučajevi hiperkalcemija se odnose na potrošnju mlijeka obogaćenog vitaminom broj prevelik. Prvi znakovi i simptomi D toksičnosti vitamina uključuju slabost, pospanost, glavobolja, mučnina i poliurija koja se može pripisati hiperkalcemija i hiperakcemije. Mogu se pojaviti i metastatske kalcifikacije, osobito u bubrezima, što dovodi do bubrežnih kamenaca. Kalcij depoziti također pojaviti u krvnim žilama, srce, pluća i kožu. Posebno osjetljivi na vitamin D opijenosti djece kod kojih može doći do diseminirane ateroskleroze, supravalvular aortalni stenoza i bubrežne acidoze.

Hipervitaminoze D lako dijagnosticira na vrlo visokim razinama 25 (OH) D u serumu, jer pretvorbu vitamina D u 25 (OH) D nije vrlo strogo regulirano. Suprotno tome, razina 1,25 (OH)₂D je često ostaje normalan odražava njegovu inhibiciju povišenom koncentracijom kalcija i smanjenu proizvodnju sekreciju PTH (feedback mehanizam). Međutim, sadržaj slobodnog 1,25 (OH)₂D može povećati kao više od 25 (OH) D istiskuje 1,25 (OH)₂D svezi s povećanjem slobodnog 1,25 (OH) omjer BDCB₂D ukupno. Zbrajanje učinci slobodne 1,25 (OH)₂D i 25 (OH) D dovodi do povećanja apsorpcije kalcija i koštane resorptivne procese u tkivu. Ponavljajući hiperkalciuriju u takvim okolnostima može izazvati dehidraciju i koma (zbog gipostenurii, prerenal azotemijom i pogoršanje hiperkalcemija).

Različite osobe mogu imati različite otrovne dozu vitamina D, koja je povezana s razlikama u apsorpcije, metabolizma, pohranjivanje i reakcije tkiva na njegovim metabolitima. Starije osobe, na primjer, kalcij transport u crijevu i bubrežne proizvoda 1,25 (OH)₂D oslabljen. Dakle, za njihov dnevni unos 50000-100000 jedinica vitamina D (koji značajno premašuje dnevne potrebe) može biti siguran. U isto vrijeme, bolesnici s neprepoznati hiperparatireoidizam takvim dozama (nominiran za osteoporozu) je vjerojatno da će izazvati hiperkalcemije. Liječenje se reducira ukinuti vitamin rehidraciju ograničenja kalcija i glukokortikoida koji suprotno na utjecaj 1,25 (OH)₂D na apsorpciju kalcija u crijevu. Višak vitamina D polako (ponekad i više od nekoliko mjeseci) izlučuje, tako da se tretman mora se produžiti.

hipervitaminoze

Potrošnja prekomjerne količine vitamina A (obično u svrhu self-lijekove) dovodi do upale desni, heilitis, eritema, koža peeling i ćelavosti. Koštane resorpcije povećava, razvoj hiperkalcemija i osteoporoza fraktura pojaviti i hyperostosis, Suvišak vitamin A je hepatosplenomegalija sa hipertrofijom masnih stanica, fibroza i skleroza središnjih vena, koja je uglavnom zbog utjecaja vitamina u staničnim membranama. U normalnim uvjetima, to ne dogodi, kao vitamin A tvori kompleks s retinol veznog proteina (RBP), čija je proizvodnja u jetri ovisi o razini vitamina. Međutim, potrošnja toksičnih doza vitamina A i retinol estera, retinol pojavljuje u krvi u slobodnom stanju. Mehanizam vitamina A stimulacijski učinak na koštanu resorpciju je nejasno.

8. Mliječna-alkalni sindrom (sindrom Burnett)

Potrošnja velike količine kalcija usisavanjem lužina može uzrokovati hiperkalcemije alkalosis, nephrocalcinosis i disfunkcija bubrega. Ovaj sindrom se češće javlja kada se koristi u liječenju peptičkog ulkusa u glavnim usisne antacida. Burnett sindrom - jedini poznati primjer čisto apsorpcijskog hiperkalcemija. Patogeneza ovog sindroma nije dobro razumio.

9. Ostalo država

imobilizacija

Imobilizacija dramatično povećava resorpciju koštanog tkiva, što često dovodi do hiperakcemije, a ponekad - i hiperkalcemije. Te promjene su posebno česti u bolesnika s prvotno visoku stopu metabolizma kostiju (na primjer, adolescenata i thyrotoxicosis pacijenata ili Pagetove bolesti). Intaktni razine PTH i PTGPP smanjen. Obnova fizičke aktivnosti normaliziraju metabolizam inertni tkiva. Ako je potrebno, izbor liječenja sredstva bisfosfonata.

Akutno zatajenje bubrega

Hiperkalcemija često promatraju u bolesnika s rabdomiolize, što uzrokuje akutno zatajenje bubrega. Tipično nivo kalcija u serumu povećava u ranoj fazi oporavka, zbog, po svemu sudeći, do mobilizacije kalcija depozita u mišićnom tkivu. Nakon nekoliko tjedana, razina kalcija je obično normalan.

liječenje hiperkalcemije

• Povećane subvencije tekućine.
• Prestanak prevencija vit. D.
• Hranjenje kalcija iscrpljena mlijeko, npr., Milupa Osnovni CAD. Kada totalnu parenteralnu prehranu - bez infuzije kalcija.
• fosfat deficiency: ovisno o stupnju nedostatnosti 0.25-0.5 mmol / kg natrijevog 2-glicerofosfata u / za 4-8 sati. Zatim punjenje dnevne potrebe u dozi od 12 mg / kg / ili oralno.
• U rijetkim slučajevima, glukokortikoidi: kratki tečaj smanjuje razgradnju kosti i crijevnu resorpciju kalcija.
• Kada potkožno masno nekroza se ponekad koristi prednizon.
• Kirurško uklanjanje tumora hiperkalcemija uzrokovana tumorima kosti.
• Resekcija paratireoidne žlijezde u teškim neonatalne hiperparatireoidizam.

Prvo, morate saznati da li je pacijent dehidrirana, a ako je potrebno - izvršiti rehidraciju fiziološke otopine. Prvi zadatak je vratiti funkciju bubrega. Hiperkalcemija često popraćeno padom glomerularne filtracije i dehidracije od poliurija (zbog poremećaja koncentriraju sposobnost bubrega) razvija na pozadini slabljenja žeđi. Nakon obnove funkcije bubrega, izlučivanje kalcija može povećati čak i više, stimulirajući soli diurezu. Jer je većina filtrirane kalcija se apsorbira u proksimalnim tubulima sa soli natrij-klorida značajno povećava njegovu diureze izlučivanje. Međutim, kada je ovaj izgubio u urinu, a visok udio kalija i magnezija, što zahtijeva odgovarajuću korekciju.

Zatim planirati kronične terapije. To bi trebao biti pokrenut odmah nakon hospitalizacije, što je puni učinak mnogih koristi za tu namjenu sredstava očituje tek nakon 5 dana. U većini slučajeva intravenski bisfosfonate (pamidronat ili zoledronska kiselina) koji inhibiraju aktivnost osteoklasta. Pamidronat se primjenjuje u dozi od 60-90 mg za 1 sat i zoledronsku kiselinu - 4 mg po 15 minuta. Prema rezultatima studija dva glavna, infuzija zoledronsku kiselinu (4 mg) i pamidronat (90 mg) je normalizirane razine kalcija u serumu, odnosno, 88% i 70% pacijenata s paraneoplastični hiperkalcemije. Učinak zoledronsku kiselinu trajala duže (32 dana) od onog pamidronat (18 dana). Maksimalno smanjenje koncentracije kalcija samo je uočeno nakon 4-5 dana u serumu nakon davanja bilo kojeg od tih sredstava. Na relapsa hiperkalcemija infuzije pamidronat ili zoledronske kiseline može se ponoviti. U 10-20% bolesnika s bisfosfonatima intravenoznih izaziva prolazno groznica i mijalgija, i približno 15% bolesnika s povećanim serumskog kreatinina (> 0.5 mg%). Na visoke početne razine kreatinina (> 2,5 mg%) treba koristiti manje doze bisfosfonata.

U slučajevima teškog hiperkalcemija, kao i kod zatajenja bubrega vatrostalnih se ponovno hidratacije je neophodno za nekoliko dana (dok ne rade bisfosfonatima) koristiti druga sredstva za smanjenje resorpcije kostiju. U tu svrhu, mogu se primijeniti supkutano sintetski kalcitonina lososa u dozi od 8.4 IU / kg, u razmaku od 12 sati. Nakon nekoliko dana, većina pacijenata ne reagira na kalcitonin, tako da se ne može koristiti za kronične terapije.

Znači suzbijanje aktivnosti osteoklasta sa soli diuretici obavljati dvostruku učinak na hiperkalcemije. Umjesto bisfosfonata se također mogu koristiti i druge tvari koje inhibiraju resorpciju kosti (na primjer, plicamicin ili galij nitrat). Međutim, oni su toksični i njihov učinak je manji od djelovanja bisfosfonata.

Kada hiperkalcemija uzrokovana mijeloma, limfoma, sarkoidozu ili intoksikacije vitamina D i A, sredstva za odabir su glukokortikoidi. Glukokortikoidi također su prikazani na rak dojke, ali većina bolesnika s ostalim solidnim tumorima, oni imaju mali učinak na hiperkalcemije.