Operacija plućna embolija

tromboembolija legochnoyarterii (PE) - akutna zakuporkasosuda komad ili komada tromba lokaliziran u venoznomrusle ili desnog srca pacijenta odjela. U svojoj srži - etooslozhnenie flebotromboza, a ne samostalna bolest, ali zatoblockader jedan od tyazheleyshihporazheny, je osigurana u nezavisnom nosological strukture edinitsuv WHO bolesti.

Da biste ga stavili u razlichnyhklinicheskih oblicima, plućne embolije, kao i bakendokardit,To je jedan od kameleona u kardiologiji i napravio puno pogrešaka u diagnostikeee. Više od polovice pravilnyydiagnoz stavio kasno ili uopće ne staviti. Esliuchest da uz odgovarajuće liječenje, smrtnost nije prevyshaet10%, dok su netočni ili nepravodobno je bolee40%, potreba za instant priznavanje stradaniyastanovitsya prividne.

Plućna embolija arterii- rasprostranjena bolest koja pogađa do 3% naseljenosti sačinjava gotovo '/ H sluchaevvnezapnoy smrt. Treba očekivati ​​u određenom kategoriybolnyh, koji u nekim slučajevima može spriječiti iliotsrochit kobno.

Video: PE (Obrazovanje)

To su žene koje pate od proširenih - rasshireniemven donjih ekstremiteta, osobito bolesnici s oslozhnennym- troficheskimiizmeneniyami niže konechnostey- radile pacijenti chascheposle operacije na trbuhu, zdjelice, donjih ekstremiteta, bolesnici s prijeloma donjih udova (osobito - kuka) -malopodvizhnye bolesnika na bedrest (infarktmiokarda, zlokache / -stvennye neoplazme).                                `

U sve to postoji kategoriybolnyh Virhovskaya trijada usporavanje protok krvi, narusheniesvertyvayuschih svojstva krvi i promjena na unutarnjem zidu poverhnostisosudistoy (tablica. 7).               ^

s +1

Tromboembolija legochnyhartery dvije patoloških faktora: mehanicheskiyi neurohumoralni. Mehanički čimbenik (blokada legochnoyarterii) dovodi do povećanja pritiska plućne arterije. Tako, u obturacije 25-30% od lumena žile, tlak u legochnoyarterii povećan na 30 mm Hgi više, ali ukupni krvotok ostaetsyav normalno. Kada je blokada plućne arterije od 50% ili više, kao otmechaetsyaumenshenie plućnog krvnog protoka i srčane vybrosa.Pri-85% začepljenje plućne cirkulacije plućnim arteriiprakticheski se i umrijeti.

Vrezultate plućna embolija pojavi ventilacije-perfuzijeporemećaji pluća i kardiovaskularnog sustava, dramatično usugublyaemyesoputstvuyuschim spazam krvnih žila krevet u pluća.

neuroreflex PE mehanizam doprinosi plućne arterijske vazokonstrikcije zbog prouzročeni vazalnogogrč pred-kapilare u pluća, što je značajke plućne srca, plućni sosudistayai plućne koronarne insuficijencije.

Oba mehanizmi konechnomitoge uzrokovati razvoj sustavnog arterijskog hipoksemije, širi legach-. Stopala Bačva (kada `arterialnoedavlenie - 30 mm Hg. Čl.) za-Teprodužetak desne klijetke i desne pretklijetke, itd daiTo dovodi do srčanog izmeneniyupolozheniya, rotirajuće smjeru kazaljke na satu, otodvigayalevy klijetku prema gore i unatrag.

Infarktlegkih javlja samo u 50-60%predmeta s okluzijom glavnice i segmentangrane plućne arterije i ovisi o kalibru punjenivaskularna, plućna stanja i kolateralna cirkulacija. Infarktlegkih razvija

199

2-3 dana nakon embolizacija,te njegovo traje 5-7 dana, a to rješava cherez2-3 tjedna, ostavljajući fibrozu tkiva.

Sudbina plućne embolije je drugačiji. Kliničko-morfološki-meteorološki podaci omogućuju nam da zaključiti nešto malo em-Bola brzo liziraj. U dobi od 40 godina s plućna embolija je gotovo kompletni ili kompletni rassasyvanieembolov za 3 mjeseca, a 60 godina ne dolazi letrassasyvanie osobe. U kongestivnog srce nedostatochnostipri plućni infarkt primijetio „rast” embolije zbog narastayuschegotromboza. Za sisa obzira na dob tromba: lizisupodvergayutsya mnogo brže svježe tromba, ugrušaka nego starije 7-10 dana poetomusroki ližu Terapija se pervostepennoeznachenie.

Klasifikacija plućne tromboembolije arteriipolozheny sljedećim kriterijima: lokalizacija embolus kalibra posuda obtu-prisutniji, količina razaranja plućne arterijske krevet bolesti, sindroma veduschieklinicheskie (tablica 8).•

Klasifikacija PE nesavršena jer zahtjevima protoka i oblika fuzzy bolesti razmytye.Podostroe tijek može se promatrati kad Pate kapital,segmentan grane, a grane plućne tromboemboliimelkih, arterii.Retsidivi -al značenje kao plućne obliku, ali je često yav` želite postaviti vjesnik kobne tromboembolije.

Klinika. Postotak diagnosticheskihoshibok kad ti pašteta-`Soky, takkak javlja raznovrsnost bolesti, odsutnost kliničkih znakova i semiotičkom sličnosti s drugihbolezney. Krutina (50% sosudistogorusla) i PTE imaju raanoeklinicheskoe ekspresiju.

TabLitsa8

Za stvolai tromboembolije glavnih ogranaka plućnim arterije ^ harakternysleduyuschie kliničkih sindroma: bol sindrom ^akutne respiracijske insuficijencije, akutne krvožilni bubrega, akutno zatajenje srca (desno i levozhelu ^ dochkovaya) aritmije, akutni corokonarnayanedostatochnost, tsereb-1 sektorska sindrom, abdominalnih simptoma.           `     .  >

200`/113-

Bolevoysindrom vrlo karakterističan `TELAkrupnyh na granama, nalazi se u 52-86%slučajeva. Bol javljaju vsledsT-: Wie oštar širenje usta plućne arterije, plućni ishemije tkiva, živaca iritacija okonchaniyv- perikarda, funkcionalna koronarne insuficijencije, tako harakterboley vrijeme ^ To je osobna (često angionozopodobnye, pluća i pleure ili mješoviti)..,             `             .

Sindrom, akutni dyhateLaneno neuspjeh (ARF) je dominantan sindrom plućne embolije: od zraka oschuscheniyanehvatki izraženu gubitak daha s pojavom tsianozai bronhospazma. Razlog je razvoj ARF reflektornoyreaktsii dišni centar u plućima hipertenzija.za razliku od akutne lijeve klijetkebolesnika sa zatajenjeme Ne zanimayutpolozhenie orthopnea, i radije horizontalni položaj, chtomozhet poslužiti kao dobar diferencijalne dijagnostike kriteriem.Otmechaetsya bljedilo COVER-`vovzbog slabljenja punjenje krvi kapilara veliki krugakrrvoo, brascheniya. cijanoza ^vyrazhenpri TROmboembolii osenovnogostvola i glavne grane plućne arterije kada narushaetsyakompensatornoe utrkeurytierezervnyh kapaillyarov i diffuziyagazov. Uglavnom, tu je cijanoza nosa, usne i vrat.

CIndra akutna insuficijencija razvija zbog vaskularne plućne depresorreflex i pokazuje pad krvnog tlaka u odgovoru na oštar porast u malom krugu krviokobrascheniyaili kao odgovor na smanjenje protoka krvi u lijevu klijetku smanjenog srčanog učinka.

sindromčlanakroj`serdechnoy nedostatochnosti- je razvoj akutnog plućnog ipodostrogo serdtsa, rijetko - plućni edem. Akutna (subakutni) Plućna srce razvivaetsyav prvih sati ili dana zbog desne klijetke preko napona ..              .`                   .       . •   , •

Osnovnyesimptomy akutnog plućnog srca sljedeće: epigyastralnayaPravo klijetke pulsiranje pomak u pravu serdtsavpravo granica, pulsiranje plućne arterije u Drugom interkostalnog prostoralijevi, Gallop ritam, i cijepanje naglasak II ^ juplućne arterije područje, sistolički šum:plućne arterije i DOSokovaniyamechevidnogo procesa, tahikardija, vratna veth,Pozitivan venski puls, povećanjeeniepecheni.

Oteklegkih na TELA redko.Mehanizm razvija svoj kompleks, ali prisutnost plućni edem ne isključuje emboliilegochnoy arteriju.        .        .:

^ Sindrom akutne srčane aritmije može podnijetisinusovby tahikardiju, mertsatelnoyaritmiey, atrio-ventrikularnablokada, aritmija, , blokadoypravoy snop grana njegov as` posljedica preopterećenje desnog srca.             .                    .            , `

14-5250                              •                           `201;

koronarnoynedostatochnosti sindrom akutnog nastaje kada nema dovoljno punjenje koronarnekrv protok ka kao posljedica smanjeneniyaarterialnogo tlak u aorti i smanjiti minuta obema.Razvivaetsya miokarda hipoksije koja EKGpriznaje se kao pomak u segmentu zuba i 5t Tu vodi U4-6.           .

Masivni plućna embolija nastaje s cerebralnom simptoma: uzbuđenja, sinkopa, `žarišnih lezija mozga. To je zbog teške hipoksije mozgai gypok(ISanchezuoyentsefalopatiey.

Trbušni oteklina sindromsvyazan s jetre istezanje Glissonkapsule, refleksna povreda mezenterijalnihcirkulacija. To se očituje u obliku lažno pozitivnih simptomaostrogo trbuhu, jake bolove u pravu .gornji abdomen, podrigivanje, štucanje, intestinalni pareza.

tromboembolija dolevyhi ^ Polarni dio plućne lezije arteriisimptomy grane nisu toliko izražen kaoikrazvivaetsya subakutni ili hronicheskoelegochnoe srce klasičnih sindroma plućne embolije nije uvijek razlichimy.Bolevoy lokalna sindroma niskog intenziteta, bol zračiu rame, nad-i subklavijsko područje. Ustaljenija sindroma, akutne respiracijske insuficijencije, itdokoyavlyayuschiysyaodyshkoy. Dispneja je stalna, intenzivna, usilivayuscheysyapri manji napor. Cijanoza i tahikardiyakak znakovi akutnog kardiovaskularnog i srčanog zatajenja - često i rani simptomi plućne embolije, samo simptomovnahod izraz podatakaitsya u-Magnituda pryamoyzavisimosti thrombosedbrod. Plućni infarkt javlja kod polovice bolesnika s plućnom embolijom, komplicira upala pluća, upala pluća, mali atelektaza abstsedirova-Niemi, empiemoyplevry. Klinički znakovi: plućne miokarda grudnoykletke bol, na 2-3 hemoptizath noć, kašalj, otežano disanje, tahikardija, groznica, pleuralni trenja smetnjama, pucketa, pucketa ..

Za ponavljajućim tromboembolije male grane plućne embolije arteriiharakterny ponavljajuće epizode 2. do 20 puta, vrsti Tmikroembolii.Vrlo često (u 2/3 `Pacijenti) massivnoytromboembolii plućne arterije prethode microembolic. Nasektsii smatraju zajedno s plućnom infarktu .massivnoyTELA koji pokazuje različite stupnjeve i razine tromboemboliy.Dlya PE grančice su izvor malih ugrušaka kalibraiz pravo srce, prsni vene, vene u donjem konechnostey.Klinicheskie simptomi su nejasne, najizraženiji otežano disanje, tahikardija, upala pluća, srce napada po tipu bronhitis"hopnevmonii i znakovi plućne serdtsa.Po nastajanju podacima iz literature postotak dijagnostičkih pogrešaka retsidiviruyuscheyTELA je od 56 do 70%, zbog „brisanja” kliničkih simptoma.

Samo reci Goldstein iIzraelya (1955), koji plućne embolije treba isključiti uvseh pacijenata s upalom pluća, upala pluća, i infarkt miokarda. dijagnostika Osnovoydifferentsialnoyi yavlyaetsyavnezapnost početak i prisutnost vaskularnih lezija donjeg konechnosteypri PE. Posljednji u pažljivoj analizi otkriva višeod ^ 80% pacijenata (VS Saveliev.).

Voptimalnom izvedba za provjeru tromboembolije. legochnoyarterii koristiti sljedeće .metodyissledovaniya: - elektrokardiografijom - običan radiografija pluća, heart-- ehokardiografiya-. - polijevanjelegkih- skeniranje - angiopulmonografiya-          •                 . -iliokavagrafiya.                ,. elektrokardiogram(EKD) -PkadaPE ili različite ^ KalibravydelyayuttsyatosnovnyhvariantovEKG.      ^ Tip 1 - glubokiy8, (3p1, Tm negativna, pomicanje prijelazne zone (8 duboko &jen-6,6) u kombinaciji s negativnom T vU1-4. Em-strane opcija schitaetsya`klassiche-skimprigemodinamicheskoy.perevruzke pravogozheludochka.

Tipa-II izbijanja 8&jen-6,6, spomaci ne perehodnoyzony promijenioiI 8Tzubtsa segment T ili penjanje 8t segment SW,6 ili segment pomak 8t ` pokoronarnomu tipa NG, 6.

Tip III - izgled vala T u tolkootritsatelnogo u1 h. IVtip - izgled prolazan rasstroystv.vnutrizheludoch kovoy vodljivost tipa pravoynozhki blokada greda GISA.

Utip - izgled rriznakov diffuznyhizmeneny miokarda,

T u većini uploscheniezubtsa `EKG vodi. Kada PE male grane EKG znakovimaloinformativny registriruetsyapovorot i pravo os srca, tahikardija, potpuni i nepotpuni blokadapravoy blok zajedničke grane, poremećaj u polarizacije.tipična visoka "P-ri1topa1e"u II, III, AuP Izgledlyaetsyapozdno rijetki.

ehokardiografija gram (Echocardiogram). glavnie ^ kardiogra-. grafički instrumenti priznakipri Pate smanjen za povećanje konechnodia-stolicheskogopravu veličinuth ventrikularne hipertrofije prednji zid pravom željeznicomeludochka, asimetrična zadebljanja mezhzhelu- ^ spektaklparticija s prolaps sjetvu šupljina lijevo isti ludochka.           . _                        .         ` .

Rentgenografiya` omogućava detekciju kada je plućna embolija Proxy-Torygrane lezije u 60-70% pacijenata, a najmanje 60 lezije perifericheskihvetvey-%. glavni`radiološki znakovi plućne embolije:

14 *                                    `                                broj

-simptom Westermark (Osiromašeni legochnogorisunka na zahvaćene strane - oligomeniya) -- visoka stoji diafragmy- kupola - znakove Legohnogoserdtsa-

- pleuralni vypot-                           , - proširenje korijena pluća, diskoidanatelektazy- - plućni infarkt ili srčani udar-pnevmoniya- - nalichieochagovyh sjene. U 30% slučajeva PEradiološki znakovi su odsutni.

Skeniranje. kada masivna .tromboemboliylegochnoy arterija slika skeniranjeotkriva difuzni radioaktivni smanjenjenostivsego svjetlo na kapitalu i segmentanPE - pojedini nedostaci perfuzija,trokutasti „cut” u plućima. Simptomi popunjavanja lokalizacije legkihzavisyat tromboza-embolusi priroda okluzije.

angiografija To je navedeno za PE glavnih grana plućne arterije, kao „zlatno standartom”. Kada massivnoyTELA na angiograme akutni stadiivyyavlyayutsya punjenje defekata, amputacija posude, tj. npr. njegov otvoreni kontrastirova- Niya.distalno To okluzija sluchaeopredelyaetsya avaskulyarg Naya Zona (simptom mrtvog stabla ili zimi). za ocjenu en-giogrammkoristi angiografski indeksMyullera. sastavljen na temelju lokalizacije i intenziteta embolije suprotno stirovaniyaperifernih grane. Unatoč visokoj osjetljivosti specifičnošću metode, fino tromboembolijapromjer manji od 2 mm rijetko otkrije u angiograma. Osim toga, tochnostmetoda oštro smanjen u kasnijim fazama tromboembolije legochnoyarterii.

srčana kateterizacija To se provodi za procjenu funkcionalnog statusaiJa srdačno limenkestoysistemy i pluća tijekom PE. Pacijenti u ovoj skupini otmechaetsyashiroky raspon vrijednosti sistoličkog tlaka u desnom zheludochke- od 24 do 110 mm Hg. Čl. Na primjer, hipertenzijamali krug vseh` otkrivena u pacijenata s tromboembolije plućne glavna arterija, od `53,2% - kada lokalizatsiiembolov u kapital i segmentna B brodovima na legochnayagipertenziya malo izražen.

diferencijalna dijagnozaPE treba održati uz skupinu bolesti u kotoryhnablyudaetsya akutnog zatajenja srca. Najčešće etosleduyuubolesti: infarktmiokarda, pneumatski i hydrothorax, tromboza gornju šuplju venu, rujanicheskiyshok, bolesti srca s hipertrofijom desnog srca i legochnoygipertenziey.

Da pojasnimo diagnozaTELA se uzeti u obzir facto? ryRizik, prevalencija dispneje preko boli, povišenom ArterijskaaStopala davleniyav plućna arterija, znaci pravo preopterećenja klijetke, manifestira s dodatnim metodama istraživanja. Obychnogipodiagnostika PE zbog prisutnosti teških soputstvuyuschihzabolevany (Novoformirane204                 `                                 ;

Bani  Koronarna bolest srca, pluća i plućne patologije), nepravilne traktovkoysimptomov, nedostatak metoda za proučavanje plućni krvotok.

Chemtyazhelee bolesnika s plućnom embolijom, muškarciwey njegove šanse za preživljavanje nakon konzervativnog liječenja i`važno da se brzo objavitiuto diagnoz.Poetomu glavnu indikaciju za metodovissledovaniya kontrasta (kateterizaciju srca, ACS) je težina pacijenta (šok, `tahikardija više od 110 otkucaja / min, kratkoća daha za više od 30 min) .Only nakon kontrasta studija može biti ispravno vybratsposob liječenja koja je optimalna za pacijenta. ,   ^

Liječenje plućne embolije. Lechebnayataktika s plućne embolije često opredelyaetiskhod bolesti. Program liječenja bolesnika s plućnom embolijom, doktora` mora osigurati: - ustranenieugrozy smrt od kardiopulmonalne nedostatochnosti-.                --normalization perfuziju pluća i sprječavanju teške .Gj

pertenzii mali krug ^ krovoobrascheniya-- pouzdanu prevenciju rekurentne embolije.

Odluka prva dva zadatka `svyazanos izbor kirurških ili terapijske metode liječenja. hitan embolectomy absolyutnopokazana Pate na glavnom trupu ili njegove glavne grane, izrazio soprovozhdayuscheysyarezko • hemodinamski-neboporemećaji. Teži pacijent je više indikacija kekstrennoy embolektbmii. Predviđanje života bolesnika s plućnom embolijom ovisi otobema i kvalitetnu medicinsku skrb. Na prvi neobhodimobolnogo otupio, unesite antispazmotiken-Parin i odlučiti o potrebi zondirovaniyaserdtsa.

Prilikom odabira glavne konservativnogolecheniya patogenetichesuimnapravleniem, ispunjenja svih uvjeta je en-tikoagulyantnayai trombolitiĖka terapija. .Trombaliticheskie lijekovi propisani za plućne embolije preimuschestvennodolevyh, segmentnim i glavni veterinaruey.Naibolwim litičkautjecati nabLADA aktivatori endogenih -fibrinolize- streptokinaze (celiase, avelizin).trombolitiĖka Učinak tih lijekova je izraženije kod početkom njihove primjene. .PervonachalnovvodiTest tsya doze (250-750tys. jedinice) za 30 min, aatempostedoza održavanja pjena (100 tisuća. U / sat) pri dnevnoj dozi od 1,5-3,0 milijuna. OD. Drugi postupak liječenja tromboza-litičkalijekovi nredlagaetsya videodnokratnogo davanje u dnevnoj dozi od 3,0 milijuna. ED streptokinazaintravenozno davanje prije 60-120 mgprednizolona.

.Nakon tijeku streptokinaza u roku od 7-10 dana vvodyatge-<парinje u dnevnoj doze20-40 tisuća. ED supkutano ili intravenski. Izravno, noSlabym litička deystviemobladaet također fybrinolizin, -koji je uveden zajedno s heparinvnut` iskidan za 3-4 dney.Sutochnaya doza fibrinolizina je 800 000-1 000 000 U, pri čemuheparin dodana od distribuiran

205

par 500 jedinica po 10.000 ED fibrinolizina. Nakon .4-5 sati nakon tretmanafibrinolizinom genarin primjenjuje intravenski ili pod kožu trbuha za 7-10 dana u dnevnoj dozi od 30-40 tisuća: ED.

Raširena upotreba u liječenju PEpronađen Sredstva protiv trombocita, •pretežno acetilsalicilnakiselina (aspirin), u malim dozama - 0,125 - 0,25 g1 puta dnevno, pa čak i jedan put u 2-3 dana, najbolje je, naravno, je odabir doze "kontrola trombocita funkcionalnih svojstava. Pomimoaspirina koristi kao disaggregants Couranttrental, tiklid.

.Ako sumnjate na TEDA potrebno: - osigurati nepokretnost pacijenta;

- imenovati sedativni terapije (droperidyl2.0-4.0 ml seduksen 1.0-2.0 intravenski, itd.) -

- izraditi ingalyatsiikisloroda kroz nosni kateter - ući heparin10 tisuća. Jedinice vnutriveno, strofantin0,05 ml i 0.3 eufillin 2,4% - 10,0v vena.

PE Prityazheloy oblik medicinske taktika je: - nepomična daje određenu poziciju pacijenta, KanilacijuSredišnja veny- - anestezija (Neyroleptoanalgeziya) -- oksigenacija, intubacija s IVL- - dopamina noradrenalin, mezaton- -antiaritmicheskie droge i glyukokortikoidy-- srce glikozidy-

- antibiotiki-                   . - angiografija (Eslipozvolyaet stanje pacijenta) - - operacije ili trombolitik terapiya- - reanimacije (ako je potrebno).

Kada je volumen prosječna pašteta težine,medicinska skrb uključuje: .. - davanje nepokretnost bolesnika u posteli- - sedativni analgeziju terapiyu-* - oksigenatsiyu-                         .            • - uvod heparin i reopoliglyukina;

- trombolitičko liječenje (od 5 000 000 do 000 000 7 EDfibrinolizina, celiase, streptokinaze) -- uvod aminofilin, ako je više od 100 arterialnoedavlenie

mm Hg. st.-           `•            •         .      . - vvedenieserdechnyh glikozidi, glukokortikoidi,antiaritmici o indikacijama-             • -antiagregantnuyu terapija (Trental, zvona, aspirin, tiklid).           ,.•• Trombolitik terapiyaembolii plućne arterije Provod ditsya ilibolshimi `Doze lijekova (streptaza, urokinaza, streptokinaza,avelizyn - 5-7 milijuna jedinica) kapelnoso sko- `rast 100 tisuća jedinica po satu na poduheniyaklinicheskogo učinak. U tom slučaju l-eparini disaggregants akcija-1206 razdoblju.                                                !

trombolitiĖka nije ušao. ovo` naiboleeeffektivny metoda zahtijeva, međutim, velike doze aktivatorovfibrinolizina au 30-40% slučajeva uzrok gemorragicheskieoslozhneniya,.

Drugi način - lecheniemalymi doze .fibrinolitici (- 125tys. 3 milijuna jedinica) u kombinaciji s infuzijaheparin i Dezago-regantov. To daje manje krvarenje, ali meneeeffektiven.

U svakom slučaju posleokonhtretman Ania fibrinolizenastavlja upravae heparin (po mogućnosti pod kožu abdomena 5000 IU u jutro i navečer), `ilechenie desagregants. 2 `u tjednun-`parin zamijenjen neizravne antikoagulansi (pelentan, daj jebeno-ling, sinkumar) uz održavanje protrombinskoIndeks brojevi 40-60% za 4-6 mjeseca za profesionalceutikiretsidiva. Takvi bolesnici na dugoročni doze preporučuje se priemmalyh ASPI